الزامات خون شناسی قبل از جراحی (تعیین گروه خونی و غربالگری)

• اکثر افراد سالم که هموگلوبین طبیعی دارند و تحت اعمال جراحی غیراورژانس قرار می گیرند، در صورتیکه حجم خون از دست رفته کمتر از cc 1000 باشد و این میزان خونریزی نیز با جایگزینی محلولهای کریستالوئید یا کلوئید تأمین گردد، نیازی به تزریق خون ندارند.
• در حقیقت فقط درصد کمی از بیماران جراحی تحت تزریق خون قرار می گیرند.
• برای اعمال جراحی که به نظر می رسد احتمال نیاز به تزریق خون کمتر از ۱۰% باشد، تنها تعیین گروه خونی و انجام تستهای غربالگری به جای انجام کراس مچ توصیه می گردد.
• در غربالگری سرم بیمار از نظر وجود آنتی بادی علیه دو نوع یا بیشتر از گلبول قرمز که حامل شایع ترین و مهمترین آنتی ژنهای گروه خونی هستند آزمایش می شود. زمانی که آنتی بادی وجود داشته باشد، نوع آن باید تعیین گردد به گونه ای که خون سازگار در دسترس قرار گیرد. چنانچه تزریق خون در بیماری که آنتی بادی در سرمش یافت نشده، الزامی گردد، کراس مچ مختصری به عنوان کنترل نهایی سازگاری ABO صورت گرفته و پس از آن خون طی دقایقی قابل تزریق است. خون سازگار از نظر ABO که کراس مچ نشده است را می توان با اطمینانی بیش از ۹۹% از سلامت آن به بیماری که غربالگری آنتی بادی در او منفی است، تزریق نمود.

 
اساس برخورد با خونریزی حاد از جهت تزریق خون

• ـ مسیر وریدی مناسب و قطور گرفته شود. نمونه خونی گرفته شده و با حداکثر سرعت ممکن، محلولهای کریستالوئید تزریق گردد، تا زمانیکه به فشار خون سیستولیک قابل قبولی برسیم.
• ـ اقدامات جراحی برای کنترل خونریزی صورت گیرد.
• ـ اطمینان از کفایت ظرفیت حمل اکسیژن وجود داشته باشد.
• ـ غربالگری اولیه تست های انعقادی به عمل آید.
• در صورتیکه خونریزی، علیرغم اقدام جراحی برای برقراری هموستاز ادامه داشته باشد و زمانیکه تست های انعقادی یا شمارش پلاکتی غیرطبیعی باشند، ممکن است پلاکت، FFP ، کرایوپرسیپیتات و یا ترکیبی از اینها مودر نیاز باشد. دوز تخمین زده می شود و اثرات مصرف آنها بوسیله شواهد بالینی کاهش خونریزی، تست های غربالگری انعقادی و شمارش پلاکتی، کنترل می گردد.
• ملاحظات بالینی که باید به صورت روتین حین خونریزی حاد کنترل و ثبت گردد، شامل: تعداد نبض، فشار خون سیستولیک، فشار نبض، برون ده ادراری (از طریق کاتتر)، گازهای خون و تعادل اسید ـ باز است. ممکن است به CVP ، arterial line و کاتتر شریان ریوی نیاز باشد.

 
پیوند سلولهای اجدادی خونساز
 

• سلولهای اجدادی خونساز آلوژن یا اتولوگ از مغز استخوان کرست ایلیاک (پیوند مغز استخوان)، از خون محیطی (پیوند سلولهای بنیادی خون محیطی) یا از خون بند ناف مشتق می گردند.
• قبل از پیوند تنها باید محصولات خونی حاوی مقادیر کاهش یافته لکوسیت و در بیماران سیتومگال منفی، محصولات خونی که خطر کمی از نظر انتقال سیتومگال دارند، مصرف شوند. ایجاد آلوایمونیزاسیون نسبت به آنتی ژنهای HLA باعث افزایش خطر رد پیوند متعاقب آن، بویژه در مبتلایان به آنمی آپلاستیک می گردد. به همین علت مواجهه با محصولات خونی باید به حداقل برسد و باید از دریافت خون از افرادی که در آینده اهداء کننده سلول اجدادی هستند اجتناب گردد.
• پس از انجام پیوند، بیماران به مدت ۲ هفته یا بیشتر آپلازی مغز استخوان را تجربه می کنند که در این دوره باید نیازهای بیمار از نظر گلبول قرمز و پلاکت تأمین گردد. مصرف سلولهای اجدادی خون محیطی و فاکتورهای رشد خونساز فاصله فوق را کوتاه کرده و نیاز بیمار به تأمین اجزاء سلولی خون را کاهش می دهد. در صورتیکه تفاوت هایی در سیستم گیرنده ABO و اهداء کننده وجود داشته باشد پس از پیوند گروه خونی بیمار عوض می شود و در این مورد باید برنامه ریزی دقیق انجام گیرد.
• سیستم ایمنی در تمام بیماران پیوندی به شدت سرکوب است؛ پس از بیماران از نظر ایجاد GVHD مهلک پس از تزریق محصولات سلولی خون در خطر می باشند. بنابراین تمامی محصولات خونی قبل از تزریق به این بیماران باید تحت تابش اشعه گاما (Gy 25 ) قرار گیرند.

پیوند اعضای توپر

• پیوند اعضای توپر مانند کلیه، قلب، ریه و کبد جهت تزریق خون شرایط متفاوتی را مطرح می کند. پیوند این اعضاء با خونریزی شدید حین جراحی همراه است. اعمال جراحی پیوند اعضاء ـ به جز کلیه ـ معمولاً نیازمند تزریق گلبول قرمز و FFP است.
• میزان نیاز به اجزاء خونی در پیوند کبد بالغین به طور متوسط ۲۰ واحد گلبول قرمز، ۲۵ واحد FFP ، ۱۷ واحد پلاکت و ۵ واحد کرایوپرسیپیتات است. معمولاً بیماران دریافت کننده پیوند کبد اختلالات انعقادی پیچیده ای قبل از جراحی دارند که در طول فاز فقدان کبد در جراحی چند برابر شده و باعث ایجاد اختلالات شدید انعقادی طی جراحی می گردد.
• سازگاری سیستم ABO از اولین مواردی است که باید در پیوند اعضای توپر به آن توجه گردد. پیوندی که در آن سازگاری ماژور سیستم ABO وجود نداشته باشد(مانند اهداء کننده A به گیرنده O )بویژه در قلب و کلیه، رد سریع پیوند در آن صورت می گیرد.
• ناسازگاری مینور سیستم ABO چندان خطرناک نمی باشد ولی می تواند باعث ایجاد آنمی همولیتیک گردد که به علت تولید آنتی بادی علیه سیستم ABO توسط لنفوسیت های پیوند است.
• آلوایمونیزاسیون نسبت به سیستم ABO در پیوند اعضای توپر می تواند باعث رد پیوند به علت موجود بودن آنتی بادی علیه HLA گردد؛ و این نکته در پیوندهای کلیه، قلب، ریه و احتمالاً کبد از اهمیت ویژه ای برخوردار است.
• میزان بقاء پیوند در گیرنده و دهنده هایی که به میزان بالایی از نظر سیستم HLA ، سازگار هستند افزایش می یابد.
•  GVHD پس از پیوند اعضای توپر شایع نیست .

 
 
تجویز خون
 

• در زمان تجویز خون، واحد خونی با برچسب سازگاری که روی آن چسبیده (این برچسب نباید جدا گردد) باید با بازوبند هویت بیمار چک گردد. هیچگونه اختلافی در نوشتن حروف یا کلمات نباید وجود داشته باشد.
• ـ قبل از شروع تزریق خون، دما و نبض بیمار باید در جدول مناسبی درج گردد. با شروع تزریق خون، در نیم ساعت اول، هر ۱۵ دقیقه و سپس هر ساعت تا پایان تزریق، دما و نبض ثبت شود.
• ـ باید میزان دریافت مایعات و برون ده ادراری به مدت ۲۴ ساعت در جدول نوشته شود.
• ـ باید سرعت تجویز خون برای اتمام انفوزیون در زمان مناسب، تنظیم گردد.
• ـ حین تزریق خون، بیمار باید از نظر هر گونه علامت یا نشانه ای از ناسازگاری خون یا عوارض جانبی از جمله برافروختگی، کهیر، استفراغ، اسهال، تب، خارش، سردرد، هموگلوبینوری، درد در محل یا نزدیک محل تزریق خون، لرز، کمر درد شدید، کلاپس، و نارسایی گردش خون تحت کنترل باشد. در صورت بروز هر کدام از علایم فوق، بلافاصله تزریق خون متوقف شده و به پزشک اطلاع داده شود.
• یک واحد خون نباید بیش از زمانی کوتاه در دمای اتاق نگهداری گردد (به علت خطر رشد باکتریها). تزریق خون باید ظرف ۳۰ دقیقه از خارج سازی کیسه خون از یخچال شروع شده و طی ۴ ساعت از شروع تزریق خون، به اتمام برسد. چنانچه به نظر می رسد زمان تزریق خون از ۴ ساعت بیشتر خواهد شد، یک واحد خون باید به واحدهای کوچکتر تقسیم شده و این واحدها تا زمان نیاز در یخچال بانک خون نگهداری شوند. یک واحد خون که بیش ازc 10  گرم شده ولی مصرف نشده را نمی توان دوباره به سرویس انتقال خون برگرداند. خون هیچگاه نباید در یخچالهایی که دمای آنها کنترل نمی شود نگهداری گردد.
• تزریق خون سرد با سرعتی بیش از ml/min 100 با افزایش میزان ایست قلبی در مقایسه با تزریق خون گرم همراه بوده است . اما بیمارانی که با سرعت آهسته ای خون را دریافت می کنند معمولا نیازی به گرم بودن خون ندارند .در این مورد گرم نگهداشتن خود بیماراحتمالا مهمتراز گرم نمودن خون تزریق شده است.