علوم آزمایشگاهیمطالب علمیمیکروبیولوژی

انواع بیماری سل و راه های تشخیص و درمانی (مایکوباکتریوم توبرکلوزیس)

معرفی و اهمیت بیماری سل

اگرچه سل یک بیماری با عامل شناخته شده و اپیدمیولوژی مشخص است و  اگرچه اصول درمان آن از حدود ۶۰ سال قبل شناخته شده و بیش از یک ربع قرن است که رژیم درمان کوتاه مدت برای آن به کار می رود،  ولی بخشی از بیماران مبتلا به سل هنوز در بسیاری از نقاط جهان و از جمله کشور ما تشخیص داده نشده و/یا تحت درمان مناسب  قرار نمی گیرند و متاسفانه در حال حاضر شاهد آنیم که در نتیجه همین کاستی ها و همزمان با افزایش موارد آلوده به ویروس ایدز، زمینه پیدایش و انتشار باسیل های سل مقاوم به چند دارو (MDR-TB)[1] فراهم آمده است.

به رغم آنکه مهم ترین علل شکست جهانی در کنترل بیماری سل را عدم حمایت دولت ها و نواقص موجود در سیستم های بهداشتی درمانی کشورها می دانند، ولی در بسیاری از موارد این پزشکان هستند که به دلایلی همچون موارد زیر، سبب تاخیر در تشخیص و  اشتباه در درمان بیماران شده  و بنابر این در شکل گیری این شکست جهانی نقش بارزی بازی می کنند:

  • تکیه بیش از حد بر رادیولوژی در تشخیص و عدم استفاده از آزمایش میکروسکوپی خلط
  • تجویز رژیم های درمانی اشتباه و فاقد مقبولیت علمی
  • درمان با دوزهای دارویی اشتباه و/ یا مدت درمان ناکافی
  • نقصان در پایش بیماران در طی درمان دارویی
  • نقصان در پیگیری و بررسی افراد در تماس با بیماران شناسایی شده (به ویژه اعضای خانواده بیماران مبتلا به سل ریوی خلط مثبت)

به هر حال، حاصل این اشتباهات و غفلت ها از جانب هرکس و هر دولتی که باشد چیزی نیست جز به هدر رفتن سرمایه ها، انتشار بیماری و پیدایش مرضی بس مهلک بنام سـل مقـاوم به چنـد دارو     (MDR-TB) که اگر درمانش غیر ممکن نباشد بسیار مشکل و پر هزینه خواهد بود.

هدف از تهیه و انتشارکتابی که در پیش رو دارید، ارائه راهنمایی های علمی – کاربردی مورد نیاز به پزشکان و کارکنان بهداشتی درمانی کشور برای تشخیص زود هنگام، درمان موثر و مراقبت صحیح از بیماران و افراد در تماس با آنهاست. 

 

 

 

 

 

تقریباً یک سوم جمعیت جهان (حدود ۲ میلیارد نفر) به میکروب سل آلوده و در خطر ابتلا به بیماری سل قرار دارند و هر ساله حدود ۹ میلیون نفر به سل فعال مبتلا شده و حدود ۵/۱ میلیون نفر در اثر این بیماری جان می سپارند.(۵۳)

بیش از ۹۰% موارد بیماری و مرگ ناشی از سل در کشورهای در حال توسعه رخ می دهد، کشورهایی که ۷۵% موارد بیماری در آنها به فعال ترین گروه سنی به لحاظ اقتصادی (یعنی ۱۵ تا ۵۴ سالگی) تعلق دارد. در این کشورها یک فرد بزرگسال مبتلا به سل بطور متوسط ۳ الی ۴ ماه قادر به کار کردن نبوده و لذا ۲۰ تا ۳۰% درآمد سالانه خانواده وی از دست می رود؛ این در حالیست که با مرگ چنین فردی بطور متوسط ۱۵ سال درآمد خانواده بطور یکجا از بین خواهد رفت.(۳)

واضح است که سل بجز لطمات اقتصادی، اثرات منفی غیرمستقیم دیگری نیز بر کیفیت زندگی بیماران یا افراد خانواده آنها دارد. (نظیر طرد شدن زنان مبتلا از خانواده هایشان بدلیل نگرش های غلط موجود یا ترک تحصیل فرزندان بیماران بدلایل مختلف)

آلودگی همزمان به ویروس ایدز خطر ابتلا به بیماری سل را بطور معناداری افزایش می دهد. کشورهای با شیوع بالای HIV، به ویژه کشورهای واقع در افریقای زیر صحرا، شاهد افزایش چشمگیر تعداد بیماران مبتلا به سل و افزایش۲ تا ۳ برابر میزان های بروز گزارش شده سل در دهه ۹۰ بوده اند.(۳)

همزمان، مقاومت چند دارویی، که نتیجه مدیریت ضعیف درمان سل است مشکلی جدی و روبه فزونی در بسیاری از کشورهای جهان می باشد.(۳)

بیماری سل که بزرگترین علت مرگ ناشی از بیماری های عفونی تک عاملی است (حتی بیشتر از ایدز، مالاریا و سرخک)، دارای مرتبه دهم در بار جهانی بیماری هاست و پیش بینی می شود تا سال ۲۰۲۰ همچنان جایگاه کنونی خود را حفظ کند و یا تا رتبه هفتم بالا رود.(۳)

 

چرا بار جهانی سل روند صعودی داشته است؟

 

دلایل اصلی افزایش بار جهانی سل(۳) عبارتند از:

  • فقر و اختلاف شدید طبقاتی میان گروه های جمعیتی فقیر و غنی در جوامع مختلف؛ نه فقط در کشورهای در حال رشد بلکه حتی گروه های خاص در کشورهای پیشرفته
  • غفلت از بیماری (بی کفایتی در تشخیص و درمان موارد بیماری)
  • تغییرات جمعیتی، همانند افزایش جمعیت جهان، تغییرات هرم سنی جمعیت به ویژه مهاجرتها و جابجایی های وسیع جمعیت در جهان
  • پوشش بهداشتی نا مناسب و ناکافی در کشورهای دچار بحران های شدید اقتصادی و نا آرامی- های داخلی و نیز گروههای آسیب پذیر در همه کشورها
  • تاثیر پاندمی ایدز

 

پس از صعودی شدن روند بار جهانی سل، کنترل این بیماری از چه طریق امکان پذیر شد؟

 

سازمان جهانی بهداشت با مشاهده صعودی شدن روند بار جهانی سل، در مجمع  سال ۱۹۹۱  ضمن اعلام  بیماری سل بعنوان یک اورژانس جهانی، کاهش هر چه سریع تر میزان شیوع، مرگ و میر و به تبع آن میزان بروز سل را در لیست اهداف کلی خود و کشورها قرار داده، اهداف کوتاه مدتی نظیر دستیابی به  حداقل ۷۰%میزان بیماریابی و ۸۵% موفقیت درمان تا سال ۲۰۰۰ را تعیین و به کشورها ابلاغ نمود و سپس با معرفی راهبرد DOTS [2] زمینه کنترل بیماری و دستیابی به این اهداف را بطور نسبی فراهم آورد.

ارکان اصلی اجرای این راهبرد عبارت بودند از: (۱) دردسترس قراردادن خدمات تشخیصی ودرمانی رایگان در همه سطوح  بهداشتی درمانی کشور؛ (۲) اعمال سیاست مدیریتی قوی جهت مراقبت در اجرای صحیح، موثر، فراگیر و یکنواخت برنامه مبارزه با سل در سراسر کشور و (۳) مطالعه و ارزیابی نتایج درمانی بیماران جهت مشخص نمودن وضعیت موفقیت درمان و کشف بیماران موجود در جامعه بخصوص موارد مسری جدید و عود.

در راستای همین ارکان، اجزای پنج گانه ی راهبرد DOTS شکل گرفت که به ترتیب عبارت بودند از:

  1. حمایت همه جانبه دولت
  2. بیماریابی غیر فعال (پاسیو) از طریق آزمایش میکروسکوپی اسمیر خلط
  3. درمان با رژیم دارویی کوتاه مدت تحت نظارت مستقیم حداقل برای تمام بیماران با  اسمیر خلط مثبت
  4. تامین منظم نیازهای دارویی، آزمایشگاهی و تجهیزاتی
  5. تثبیت نظام ثبت و گزارش دهی برای نظارت و ارزشیابی

 

با وجود معرفی راهبرد DOTS چرا کنترل سل با سرعت مورد انتظار در جهان پیش نرفت؟

اغلب کشورهای در حال توسعه، به رغم پذیرش اصول DOTS، نتوانستند با سرعت مورد نیاز بکارگیری راهبرد DOTS را توسعه بخشند و لذا نمی توانستند به اهداف جهانی تعیین شده برای برنامه کنترل سل،

یعنی شناسایی ۷۰% موارد عفونت زای سل و بهبودی ۸۵% موارد شناسایی شده دست یابند. به همین دلیل سازمان جهانی بهداشت کمیته ای را برای شناسایی مشکلات و موانع موجود بر سر راه توسعه DOTS در سال ۱۹۹۸ تشکیل داد که کمیته مزبور دلایل عدم پیشرفت مناسب برنامه کنترل سل را بدین شرح اعلام نمود:

  • فقدان حمایت سیاسی
  • کمبود و یا بکارگیری غیرموثر منابع مالی
  • غفلت از توسعه منابع انسانی مورد نیاز
  • ضعف سازمان دهی نظام بهداشتی و قابلیت های مدیریتی برنامه کنترل سل
  • کیفیت نامناسب و تأمین غیرمنظم داروهای ضد سل
  • فقر اطلاعاتی(۳)

واقعیت این است که تنها با تداوم تلاشهای قبلی نمی توان انتظار داشت که اهداف جهانی برنامه زودتر از سال ۲۰۱۳ میلادی حاصل شود؛ مگر آنکه با توسعه کمی و کیفی راهبرد DOTS – که در حال حاضر   به واسطه افزایش یکسری اجزا و فعالیت ها به آن، راهبرد  DOTS II  یا Stop TB Strategy   نیز نام گرفته است-  بتوان این روند را سرعت بخشید. (۳و۴و۵)

اجزای این راهبرد بازنگری شده در فصل دیگری از کتاب ذکر شده است.

 

نکاتی کلی پیرامون بیماری سل

این فصل به ارائه اطلاعات زمینه ای در باره سل می پردازد.

 

مایکوباکتریوم توبرکلوزیس:

سل یک بیماری باکتریال است که بوسیله مایکوباکتریوم توبرکلوزیس (و گاه مایکوباکتریوم بوویس و مایکوباکتریوم افریکانوم) ایجاد می شود. این ارگانیسم ها همچنین تحت عنوان Tubercle Bacilli (به واسطه ایجاد ضایعاتی با نام توبرکل) و یا باسیل اسید فاست (AFB) شناخته می شوند. زمانی که خلطِ حاوی  Tubercle Bacilli تحت رنگ آمیزی خاص و سپس بررسی میکروسکوپی قرار  می گیرد، باسیل به رنگ قرمز مشاهده می شود. دلیل این امر اسید فاست بودن باسیل (یعنی بقای ماده رنگی در دیواره ارگانیسم حتی پس از شسته شدن با اسید الکل) می باشد. باسیل  ســل می تواند در بافت ها به حالت خفته در آمده و برای سالها در همین وضعیت باقی بماند.

نکته مهم در مورد این میکروارگانیسم آنست که بسته به PH، فشار اکسیژن و دیگر ویژگی های محلی از بدن که در آن قرار می گیرد می تواند از سرعت رشد متفاوتی برخوردار باشد و لذا همزمان جمعیت های میکروبی با رفتارهای تکثیری مختلف را ایجاد کند که بالطبع هر گروه جمعیتی از این باسیل ها از یکی از داروهای خط اول ضد سل بهتر تاثیر می پذیرد؛ که این خود یکی از دلایل لزوم درمان چند دارویی در سل است.

 

عفونت سلی و بیماری سل:

عفونت سلی (یا آلودگی به میکروب سل) زمانی اتفاق می افتد که فرد باسیل سل را در بدنش حمل کند، اما تعداد باکتری ها کم بوده و درحالت خفته قرار داشته باشند. دراین حالت این باکتری های خفته تحت کنترل سیستم دفاعی بدن بوده و باعث بیماری نمی شوند.  بسیاری از مردم جهان به این عفونت دچار بوده و در عین حال سالم می باشند.

بیماری سل حالتـی است که در آن یک یا چند ارگان بدن بیمار شده و ابتلای خود را با بروز علائم و نشانه های بالینی متظاهر می کنند؛ که این امر به دلیل آن است که باسیل های سل موجود در بدن شروع به تکثیر نموده و تعدادشان به حدی می رسد که بر دفاع بدن غلبه می کند.

 

منابع عفونت:

مهم ترین منبع عفونت، یک بیمار مبتلا به سل ریوی  (pulmonary TB) است که سرفه می کند و  معمولا دارای گسترده خلط مثبت است. سرفه در چنین فردی سبب ایجاد ذرات کوچک عفونی[۳] می شود که این ذرات از ترشحات تنفسی با قطری معمولا کمتر از ۵ میکرومتر و حاوی باسیل های سل تشکیل شده اند. هرسرفه قادر است تا ۳۰۰۰ ذره عفونی را تولید کند. این ذرات عفونی همچنین می توانند از طریق صحبت کردن، عطسه، تف کردن و آواز خواندن در هوا منتشر شده و مدت ها به صورت معلق در هوا باقی بمانند.

تابش مستقیم نور خورشید ظرف مدت ۵ دقیقه باسیل های سل را می کشد، اما این ارگانیسم ها         می توانند مدت ها در تاریکی زنده بمانند. به همین دلیل است که انتقال عموماً در مکان های بسته صورت می پذیرد. ذرات عفونی مذکور به قدری کوچکند که از مکانیسم های دفاعی برونش ها و مجاری تنفسی عبور کرده و به آلوئل های ریوی (یعنی محلی که در آن تکثیر باسیل ها و عفونت آغاز می شود) راه      می یابند.

دو عامل، تعیین کننده میزان خطر مواجهه با باسیل در یک فرد می باشد: “غلظت ذرات عفونی در هوای آلوده شده”  و  “طول مدتی که فرد از آن هوا تنفس میکند”.

سل گاوی هنوز در برخی کشورهای دنیا  اتفاق می افتد. در این نوع سل، مایکوباکتریوم بوویسِ انتقال یافته از راه شیر در صورت درگیر کردن لوزه ها، با نمای لنفادنیت گردنی و تحت نام اسکروفولا[۴] (خنازیر) تظاهر می کند و در صورت درگیر کردن دستگاه گوارش، سل شکمی را ایجاد می نماید.

 

راه هایی که سل از طریق آنها منتقل نمی شود

سل از طریق غذا، آب، تماس جنسی، تزریق خون یا نیش حشرات انتقال نمی یابد.[۵]

 

خطر عفونت

خطر عفونت سلی در هر فرد به دو عامل “میزان مواجهه با ذرات عفونی”  و “حساسیت فرد نسبت به عفونت” بستگی دارد. این خطر در یک فرد حساس، در صورت تماس نزدیک، طولانی و زیر یک سقف با بیمار مبتلا به سل ریوی اسمیر خلط مثبت بالاست. در حالی که خطر انتقال عفونت از فرد مبتلا به سل ریوی اسمیر خلط منفی کم و از بیمار مبتلا به سل خارج ریوی از آن هم کمتر است. (۵)

 

خطر تبدیل عفونت سلی به بیماری فعال

عفونت با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس می تواند در هر سنی اتفاق افتد. پس از عفونت با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس، فرد می تواند برای سال های سال و حتی تمام عمر در مرحله عفونت باقی بماند. اغلبِ افـراد غیر مبتلا به ویروس ایـدز (حدود ۹۰% موارد) در صورت عفونت با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس هرگــز به بیمـاری فعـال ســل مبتلا نمی شوند. در چنین افرادی که فاقد علائم بالینی اما آلوده به میکروب سل  هستند، تنها مدرک نشان دهنده عفونت ممکن است داشتن یک تست پوستی توبرکولین مثبت باشد.

افراد آلوده به مایکوباکتریوم توبرکلوزیس در هر زمانی ممکن است به بیماری ســـل مبتلا شوند؛ و این بیمـاری می تواند اغلبِ بافت ها و اندام های بدن “به ویژه ریه ها” را درگیر کند. شانس بروز بیماری در فاصله زمانی کوتاهی پس از عفونت در بالاترین حد خود قرار دارد، اما با گذشت زمان به طور ثابت کاهش می یابد. درشیر خواران و کودکان به دلیل ناکامل بودن سیستم ایمنی، خطر ابتلا به سل (یعنی تبدیل عفونت به بیماری) بیشتر از بزرگسالان است و همچنین دراین گروه سنی احتمال انتشار سل از ریه ها به سایر بخش های بدن بالاتر می باشد. در کودکان بیمار، ابتلاء به سل معمولا ظرف دو سال اول بعد از مواجهه و عفونت اتفاق می افتد. اما اغلبِ کودکان آلوده، در زمان طفولیت به بیماری مبتلا نشده و سل در آنها ممکن است بعدها در طول عمرشان ایجاد شود. استرس های فیزیکی و روانی ممکن است سبب پیشرفت و تبدیل مرحله عفونت به بیماری سل گردد. (۵)

 

سیر طبیعی سل درمان نشده

در صورت عدم دریافت درمان ضد سل، پس از گذشت پنج سال از بیماری، ۵۰% بیماران مبتلا به سل ریوی فوت کرده،  تا ۲۵% آن ها به دلیل برخورداری از یک دفاع ایمنی قوی خود بخود بهبود یافته و ۲۵% آنها مبتلا به سل مزمن عفونت زا باقی خواهند ماند.

 

بیماریزایی سل

عفونت و بیماری سل اولیه

عفونت اولیه در کسانی رخ می دهد که مواجهه قبلی با باسیل سل نداشته اند. ذرات عفونی که در حین تنفس به داخل ریه ها کشیده می شوند به قدری کوچکند که دفاع مخاطی – مژکی[۶] راههای تنفسی را پشت سر گذاشته و در آلوئل های انتهایی ریـــــه ها جای می گیرند. عفونت سلی با تکثیر باسیل های سل در ریه ها آغاز شده و ضایعه حاصـــله “فوکوسِ گان” نامیده می شود. مجاری لنفاوی این باسیل ها را به غدد لنفاوی ناف ریه هدایت می کنند و نهایتا فوکوس گان به همراه این لنفادنوپاتی ناف ریه “کمپلکس اولیه” را تشکیـــل می دهند.  باسیل های موجود در کمپلکس اولیه ممکن است ازطریق خون در تمامی بدن انتشار یابند. پاسخ ایمنی (که شامل حساسیت تاخیری و ایمنی سلولی است) به طور متوسط پس از ۴ تا ۸ هفته  و حداکثر تا ۱۲ هفته بعد از عفونت اولیه ایجاد میشود. مقدار دوز عفونت زای باسیل در کنار  قدرت پاسخ ایمنی بدن تعیین خواهند کرد که پس از آن چه اتفاقی خواهد افتاد. در اغلب موارد، پاسخ ایمنی تکثیر باسیل ها را متوقف می کند، در عین حال ممکن است تعدادی از باسیل ها به حالت خفته در بدن باقی بمانند. دراین حالت وجود تست پوستی توبرکولین مثبت، تنها مدرک نشان دهنده وجود عفونت سلی است. در تعداد کمی از موارد، پاسخ ایمنی آنقدر توانمند نیست که بتواند از تکثیر باسیل های سل جلوگیری کند و لذا بیماری ظرف چند ماه از آغاز عفونت بروز پیدا می کند.

پیامد های عفونت اولیه سلی در جدول زیر خلاصه شده است(۳):

۱ عدم بروز بیماری بالینی و تست پوستی توبرکولین مثبت

 (این حالت، پیامد متعارف و معمول عفونت اولیه سلی است که در ۹۰% موارد اتــــفاق می افتد)

۲ واکنش های حساسیتی (نظیر اریتم ندوزوم، التهاب ملتحمه Phlyctenular و التهاب انگشتان[۷])
۳ عوارض ریوی و پلور (نظیر پنومونی سلی، پرهوایی ریه ها، کولاپس، تراکم نسج ریه[۸] و  افیوژن پلور)
۴ بیماری منتشر، لنفادنوپاتی (معمولا در ناحیه گردن)، مننژیت، پریکاردیت و سل ارزنی

 

سل post – Primary                                                                       

سل post – primary پس از گذشت یک دوره نهفتگی چند ماهه تا چند ساله از زمان عفونت اولیه رخ می دهد. این بیماری ممکن است از طریق “باز فعالی باسیل های سل خفته ی کسب شده در طی یک عفونت اولیه” و یا “بروز مجدد عفونت سلی” ایجاد شود.

باز فعالی Re-activation)) بدین معناست که باسیل های خفته ای که برای ماه ها و یا سال ها پس از عفونت اولیه در بافت های بدن باقیمانده اند شروع به تکثیر می کنند، که این ممکن است در پاسخ به یک محرک (نظیر تضعیف سیستم ایمنی فرد به دلیل ابتلا به ویروس ایدز) اتفاق افتد.

عفونت مجدد Re-infection به معنای تکرار عفونت در فردی است که قبلا دچار یک عفونت اولیه سلی شده است.

پاسخ ایمنی بیمار سبب ایجاد ضایعه پاتولوژیکی می شود که از ویژگی هایش موضعی بودن آنست و البته غالبا با تخریب وسیع بافتی و تشکیل حفره همراه می باشد.

از ویژگی های سل Post-primary – که معمولا ریه ها را درگیر کرده اما در عین حال می تواند هرجای دیگر بدن را مبتلا سازد ـ عبارتند از: تخریب وسیع ریه همراه با تشکیل حفره، اسمیرخلط مثبت، درگیری لوب فوقانی و بطور معمول عدم وجود لنفادنوپاتی داخل قفـــسه سینه ای[۹]. (۳)

 

با این توضیحات می توان یک طبقه بندی  ساده و عملی برای سل Post-primary   قائل بود که بر اساس آن بیماری به دو شکل در انسان تظاهر می کند:

 

۱) سل ریوی:

در صورتی که بیماری سل پارانشیم ریه را درگیر کرده باشد به آن “سل ریوی” اطلاق می گردد.

نکته قابل توجه آنکه چنانچه درگیری غدد لنفاوی مدیاستینال و / یا ناف ریه  یا پلورال افیوژن سلی با  نمای غیر طبیعی رادیولوژیک در ریه ها همراه نباشد بیمار در گروه سل خارج ریوی طبقه بندی می شود.

با توجه به تعریف فوق، سل ارزنی را به دلیل درگیری پارانشیم ریه ها، در گروه سل ریوی طبقه بندی و ثبت می کنند؛ هر چند که به دلیل گرفتاری سایر اعضای بدن، به طور همزمان شکل شدید سل خارج ریوی نیز محسوب می شود.

سل ریوی بیش از ۸۰ % موارد ابتلا به سل را تشکیل می دهد و نزد بالغین غالباً همراه با اسمیرخلط مثبت  (یعنی حاویAFB) است که در آن صورت به شدت قابل سرایت می باشد. مواردی که در آنها خلط در آزمایش مستقیم منفی یا فقط در کشت مثبت باشد، کمتر مسری بوده و پیش آگهی این بیماران حتی در صورتی که به عللی درمان نشوند غالبا بهتر از موارد اسمیر خلط مثبت است.

 

۲) سل خارج ریوی:

به ابتلای سایر اعضای بدن به غیراز ریه ها سل خارج ریوی اطلاق می گردد؛ که شامل گره های لنفاوی بدن از جمله مدیاستن، پلور، استخوان ها و مفاصل (مخصوصاً ستون فقرات)، مجاری ادراری- تناسلی، سیستم عصبی (مننژ)، روده ها و دیگر اعضای بدن است.

سل خارج ریوی به ندرت به افراد دیگر انتقال می یابد.

شدت بیماری سل بر اساس تعداد باسیل، وسعت بیماری و محل آناتومیک تعیین می شود. مشخص کردن شدت بیماری به دلیل ضرورت توجه خاص به بیماران شدید اهمیت دارد زیرا احتمال مرگ و میر (مثلا در پریکاردیت)‌ یا بوجود آمدن معلولیت و ناتوانی (برای مثال در سل ستون مهره ها و مننژیت سلی) در آنان بیشتر است.

اشکال سل خارج ریوی که به عنوان “اشکال شدید” طبقه بندی می شوند شامل موارد ذیل می باشد:

مننژیت سلی، سل ارزنی، پریکاردیت سلی، پلورال افیوژن دو طرفه یا شدید، سل ستون مهره ها، سل دستگاه گوارش و سل دستگاه ادراری تناسلی.

طبق تعریف، سل خارج ریوی تا زمانی که وجود مایکوباکتریوم توبرکلوزیس در بیمار ثابت نشود، مورد قطعی محسوب نمی شود؛ به همین دلیل وجود شواهد و مستندات اثبات کننده در سل خارج ریوی از اهمیت بالایی برخوردار است.

اشکال سل خارج ریوی که به عنوان “اشکال با شدت کمتر” طبقه بندی می شوند شامل موارد ذیل     می باشند:

سل غدد لنفاوی، افیوژن پلور (یک طرفه) ناشی از سل، سل استخوان (به جز ستون مهره ها)، سل مفاصل محیطی و پوست.

 

توجه: بیماری سل کودکان نیز همانند سل بالغین به دو شکل ریوی و خارج ریوی تظاهر می کند.

در شکل ریوی، نزدکودکان اغلب بدست آوردن خلط ممکن نبوده و نتیجه آزمایش خلط یا شیره معده معمولاً حتی در کشت نیز منفی می باشد؛ لذا تشخیص عمدتاً بر تاریخچه بالینی، سابقه تماس کودک با فرد مبتلا به سل ریوی با اسمیر خلط مثبت (مخصوصاً در خانواده)، رادیوگرافی قفسه سینه و تست توبرکولین استوار است.

[۱]Multi – Drug  Resistant Tuberculosis

[۲]– Directly Observed Treatment Short-course (DOTS) Strategy = راهبرد درمان کوتاه مدت تحت نظارت مستقیم

[۳]– Infectious droplet nuclei

[۴]– Scrofula

-[۵] به همین دلیل در هنگام شستشو  نیازی به جداسازی ظروف غذا، البسه و ملحفه بیمار از سایرین نیست. البته باید توجه داشت که تکان دادن البسه و ملحفه بیمار که احتمالا از طریق سرفه و عطسه به ذرات عفونی آلوده شده اند می تواند سبب تشکیل آئروسل و پراکنده شدن آنها در هوای تنفسی و در نتیجه انتقال بیماری به سایرین شود و لذا باید از انجام  این کار اجتناب گردد.

 

[۶]– Mucociliary

[۷]– Dactylitis

[۸]– Consolidation

[۹] -Intra-thoracic

 

 

  • تست پوستی سل چیست ؟

این تست روشی برای شناسایی افراد آلوده به سل می باشد. اگر چه چندین روش تست پوستی وچود دارد ولی روش ترجیحی تست « مانتـو » می باشد.

برای این تست تعداد کمی از مواد در لایه سطحی پوست بازو تزریق می شود. ۲ تا ۳ روز بعد مراقبین مراکز بهداشتی میزان پیشرفت توده و اندازه آن را بررسی می نمایند. افزایش قابل ملاحظه اندازه توده با ریسک بالایی برای آلودگی سل همراه می باشد.

در صورت آلودگی فرد به سل آزمایش هایی نظیر عکس قفسه سینه و کشت خلط صورت می گیرد.

         سوال: آیا برای چک کردن سل باید هر سال یک تست پوستی انجام داد؟

         جواب : اگر شما در معرض خطر ابتلا به سل یا انتقال سل هستید و یا شغل شما ایجاب
می کند باید تست صورت گیرد.

توصیه می شود افرادی که در تماس نزدیک با بیماران مبتلا به سل هستند و یا اخیراً علائم سل در آنها بروز کرده است، جهت، تشخیص  « تست  توبرکولین » را انجام دهند.

اگر شما در گروهای پر خطر بیماری سل قرار گرفته اید، برای مثال مبتلا به ایدز، باید حتماً تست شوید.

 

 

  • درمان سل چیست ؟

این نکته که فرد آلوده است یا دچار بیماری سل می باشد تعیین کننده درمان می باشد.

در فردی که آلوده به باکتری سل می باشد، درمان پیشگیری کننده کافی می باشد. درمان پیشگیری کننده قبل از ایجاد صدمات، باکتری سل را از بین می برد اما ممکن است در آینده با شکست روبرو شود.

درمان معمول تجویز دوز روزانه ایزونیازید یا INH  می باشد . ایزونیازید یک داروی ارزان قیمت می باشد. فرد بیمار باید به مدت ۶ تا ۹ ماه دارو را مصرف نموده و مرتباً جهت بررسی عملکرد دارو چک شود.

در سالهای گذشته بیماران مبتلا به سل به مدت ماه ها و یا حتی سالها در بیمارستان های مخصوص بستری و سپس جراحی می شدند. ولی امروزه سل توسط داروهای بسیار کارایی درمان می شود.

اغلب بیماران برای مدت کوتاهی در بیمارستان بستری و سپس مصرف داروها را در خارج از بیمارستان ادامه می دهند و گاهی بیماران اصلاً در بیمارستان بستری نمی شوند. بعد از چند هفته فرد به فعالیت های طبیعی روزمره خود بازگشته و از بابت انتقال بیماری به دیگران هیچ نگرانی ندارد. بیمار اغلب ترکیبی از چند دارو ( اغلب ایزونیازید به علاوه دو تا سه داروی دیگر شامل ریفامپین ، پیرازین آمید، آتانبوتول ) را به مدت ۹ ماه مصرف نماید. بیمار احتمالاً فقط بعد از چند هفته از شروع درمان احساس بهبودی می نماید. این نکته مهم است که بیمار داروها را به درستی تا پایان دوره درمانی مصرف نماید. عدم مصرف صحیح و یا قطع دارو توسط او، وی را مجدداً  بیمار نموده و احتمال انتقال بیماری سل را به دیگران افزایش می دهد. در نتیجه بسیار از کارگذاران سلامت عمومی درمان تحت نظر مستقیم  یا (DOT ) را توصیه می نمایند. تا از این طریق مراقبین سلامت فردی از مصرف داروها توسط بیماران مطمئن گردند.

اگر داروها نادرست تجویز شوند و فرد به بیماری سل مبتلا شود. درمان مجدد به علت مقاومت دارویی بسیار مشکل می باشد. بیماری سل مقاوم به چند دارو بسیار خطرناک است بنابراین بیماران باید به نحو صحیحی داروهای خویش را مصرف نمایند. ویزیت های مکرر جهت بررسی روند بیماری ضروری است. برخی اوقات داروهای مصرفی در درمان سل باعث بروز عوارض دارویی
می گردند.

 

 

  • مقاومت چند دارویی در برابر سل چیست؟

سل مقاوم به چند دارو یک فرم بسیار خطرناک بیمار است. برخی از انواع سل ، به بعضی از اثرات داروهای آن مقاومت نشان می دهند. این اتفاق به دنبال درمان نادرست و ناکافی بیماری سل رخ می دهد.

این مقاومت می تواند علت بیماری سل شود. بیماری مقاوم به درمان بسیار سخت درمان می شوند. سل مقاوم به دارو مانند عفونت عادی سل انتشار می یابد.

توجه بیمار به درمان تحت نظر پزشک، نقش بسیار  مهمی در جلوگیری از ایجاد بیماری سل مقاوم به درمان ایفا می نماید.

  • آیا یک بیمار مبتلا به سل می تواند دیگران را آلوده نماید؟

در صورت وجود بیماری و عدم درمان آن پاسخ مثبت است. با شروع درمان بیمار به سرعت غیر آلوده گشته و نمی تواند دیگران را به بیماری مبتلا سازد. داروها معمولاً بعد از چند هفته فرد را غیر آلوده می سازند.

سل از طریق هوا و به وسیله سرفه و عطسه به دیگران منتقل می شود. رختخواب ، کتابها، لوازم خانگی ، و یا ظروف غذای فرد بیمار نمی تواند، منجر به انتشار عفونت گردد. تماس مختصر با منبع سل به ندرت باعث آلودگی فرد می شود. تماس نزدیک و مداوم اغلب می تواند باعث آلودگی به سل گردد.

  • اقدامات لازم در فرد مبتلا به سل.

برخی افراد نظیر مبتلایان به ایدز یا کارکنان مراکز بهداشتی باید مرتباً از لحاظ بیماری کنترل شوند. در صورت هرگونه شک به آلودگی گذشته یا اخیر باید بلافاصله از نظر سل تست شوید.

اگر تست منفی باشد :

تست منفی اغلب به این معنی است که شما آلوده نیستید و نیاز به درمان ندارید، هرچند اگر شما علائم سل را داشته باشید، پزشک باید علت آن را جستجو نماید.

برخی اوقات، در فردی که اخیراً آلوده شده و یا سیستم  ایمنی عملکرد مناسبی ندارد، تست به صورت کاذب منفی می شود.

 

 

اگر تست مثبت باشد :

یک واکنش قابل ملاحظه به این معنی است که شما آلوده به باکتری سل می باشید ولی به این معنی نیست که شما به بیماری سل مبتلا هستید. در این صورت باید تستهای دیگر و عکس قفسه سینه انجام  پذیرد.

از توصیه پزشک در درمان بیماری سل پیروی نمائید و داروهای تجویزی را با دقت و منظم مصرف نمائید.

در صورت عدم نیاز به درمان به توصیه های پزشک در مورد پیگیری بیماری توجه نمائید.

اگر شما به بیماری سل مبتلا هستید، توصیه های درمانی پزشک را دنبال نمائید

 

برچسب ها

نوشته های مشابه

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

همچنین ببینید

بستن
بستن