میکروبیولوژی

دستورالعمل کنترل عفونت در بخش دیالیز

کنترل عفونت در بخش دیالیز:
بیماران دیالیزی دچار ضعف سیستم ایمنی بوده وخطر اکتساب بیماری های عفونی در آنها بیشتر از افراد سالم می باشد لذا کنترل عفونت در این بخش اهمیت بالاتری دارد .
سیستم همودیالیز شامل سه جزء است :
۱-  منبع تأمین آب
۲-  سیستمی برای مخلوط کردن آب و مایع دیالیز تغلیظ شده
۳-  دستگاهی برای پمپ کردن مایع دیالیز از طریق کلیه مصنوعی (همودیالیزور یا دیالیزور)
آلودگیهای باکتریایی آب
      در سیستم های همودیالیز ، باکتری های گرم منفی موجود در آب آلوده کننده بوده و لذا اکثر روشهای گندزدایی معطوف این گروه از باکتریها می باشد .ترکیب شدن آب حاوی باکتریهای گرم منفی با مایع دیالیز می تواند باعث تکثیر سریعتر این میکربها شود .
تأمین منبع آب
مراکز دیالیز از منبع آب عمومی استفاده می کنند که منتج از آب های سطحی یا زیر زمینی است .آب های سطحی حاوی آندوتوکسینهای باکتری های گرم منفی و جلبک های سبز_آبی است و فرایند تصفیه آب شهری طبق روشهای مرسوم نمی تواند سطح آندوتوکسینها باکتری ها را در حد قابل ملاحظه ای کاهش دهد و لذا در افراد تحت دیالیز واکنشهای تب زا ایجاد می شود .حتی منابع آب شهری که کلر زنی شده اند نیز حاوی مقادیر کمی از این میکرواورگانیسم ها هستند .وجود کلر برای بیماران تحت دیالیز عوارض جانبی دارد . علاوه بر این سیستم تصفیه آب دیالیز به نحو مؤثری کلر را برداشت کرده و باعث رشد میکرواورگانیسم های موجود در آب می شود .
سیستم های تصفیه آب
شایع ترین روش تصفیه اب ، تعویض یونی با استفاده از نرم کننده های آب (softner)و مواد غیر یونیزه کننده (deionizers) می باشدولی هیچ یک از این دو روش نمی تواند اندوتوکسین یا باکتری را از آب برداشت نماید.
یک روش مؤثر تصفیه آب جهت دیالیز ، روش اسمزی معکوس (RO=Reverse Osmosis)می باشد .
RO توانایی حذف اندوتوکسین باکتری و باکتری را از منابع آب دارد ولی مقادیر کمی از باکتری های گرم منفی و مایکوباکتریوم غیر سلی موجود در آب از این سد عبور می می کنند و یا در واحد اسمزی معکوس کلونیزه می شوند .
توجه :سیستم های اسمزی معکوس یا RO باید گند زدایی شوند
برای کنترل آلودگی های باکتریایی آب و مایع دیالیز ، فیلترهای مختلفی وجود دارد که اکثریت آنها کارایی لازم را ندارند . به ویژه اگر بطور معمول گندزدایی یا تعویض نگردند .فیلترهای دارای کربن فعال نیز نمی توانند اندوتوکسین باکتری ها را از سیستم حذف کنند .
 
برای کاهش آلودگی باکتریایی آب گاهی از اشعه ماورای بنفش UV استفاده شده ولی بطور کلی استفاده از این روش توصیه نمی گردد . زیرا بعضی از باسیل های گرم منفی به UV مقاوم بوده و روی آندوتوکسین باکتری ها نیز تأثیری ندارد.با استفاده از اولترافیلترها در انتهای فرایند تصفیه آب می توان باکتری ها و اندوتوکسین آنها را از سیستم برداشت و خارج نمود .
توجه : فیلترها هفته ای یکبار گندزدایی می شوند
دستگاههای همودیالیز
انواع سیستم های دیالیز
۱-      Single pass (روش ترجیحی)
۲-      Reciproculating single pass (لزوم گندزدایی در طول شب )
دستگاه دیالیز نوع Single pass با مواد گند زدا ، گندزدایی شده و سطح آلودگی باکتریایی این نوع دستگاه کمتر از انواع Reciproculating است .اگر ماده گندزدا به همان نحوی که مایع دیالیز وارد می شود به سیستم وارد گردد ، لوله های حاوی مواد گندزدا با این ماده تماس نداشته و بنابراین میکروب ها تکثیر پیدا می کنند .
دیالیزورها (Dialyzers)
دیالیزور یا کلیه مصنوعی معمولا با مایع دیالیز آلودگی باکتریایی شدید ایجاد نمی کند . در اکثر مراکز دیالیز به جای استفاده از انواع دیالیزورهای بشقابی (صفحه ای)یا مارپیچی ، از الیاف توخالی استفاده می کنند .
دیالیزورهایی که دارای الیاف تو خالی می باشند باعث تشدید آلودگی باکتریایی نمی شوند .
گندزدا یی سیستم های همو دیالیز
۱-  مواد گندزدا حاوی کلر مثل محلولهای هیپوکلریت سدیم : هرچند برای گندزدا یی اکثر قسمت های سیستم دیالیز مؤثر خواهند بود ولی به دلیل دارا بودن خاصیت خورندگی کلر ، بعد از مواجهه کوتاه مدت (۲۰ تا ۳۰ دقیقه) آبکشی شده و این عمل باعث خنثی شدن اثر این گندزدا می شود . لذا در طول شب باکتری های گرم منفی مجدد تکثیر می یابند . لذا استفاده از این گندزدا بلافاصله قبل از شروع دیالیز مؤثرتر خواهد بود .در صورتیکه دیالیز در چند شیفت متوالی انجام شود بهتر است از هیپو کلیریت سدیم در فواصل شیفت ها استفاده شود     ( ولی اگر میزان آلودگی در حد استاندارد بوده و از دستگاههای Single pass استفاده شود نیازی به این کار نیست)و در انتهای روز (انتهای شیفت آخر) از مواد گندزدا مانند فرمالدئید و یا پراکسی استیک اسید یا گلوتارالدئید استفاده شود .
۲- فرمالدئید مایع : این محلول شایع ترین ماده برای گندزدایی سیستم های دیالیز می باشد .این ماده اثر خوردندگی ندارد لذا می تواند به مدت طولانی تری در دستگاه دیالیز باقی بماند .هرچند استفاده از آن به علت اثر محرک پوستی و سرطانزایی و مسائل زیست محیطی دارای محدودیت می باشد .
۳- گلوتارالدئید : اثر تحریکی کمتری نسبت به فرمالدئید دارد وسایر خواص آن کمابیش مشابه فرمالدئید است .
۴- پراکسی استیک و هیدروژن پراکسید : در بعضی مراکز استفاده می شود .
۵-  آب داغ : هرچند روش خوببی برای کنترل آلودگی باکتریایی است ولی برای هر سیستمی مناسب نیست .
–  مانیتورینگ آب و مایع دیالیز
آب و مایع دیالیز باید حداقل ماهیانه یک بار بررسی پاتولوژیک شوند .توصیه شده است که سطح آلودگی میکروبی در آبی که برای تهیه مایع دیالیز مورد استفاده قرار می گیرد از cfu/ml 200و میزان آلودگی مایع دیالیز از cfu/ml 2000 تجاوز نکند.. نمونه انتخاب شده باید حتی المکان نزدیک به محل ورود آب به کنسانتره مایع دیالیز باشد. نمونه مایع دیالیز باید در حین دیالیز یا در زمان ختم دیالیز و نزدیک به محل ورود مایع دیالیز یا خروج از دیالیز جمع آوری شود .این نمونه ها نیز باید حداقل ماهیانه یکبار و بعد از واکنش های تب زا یا تغییر در سیستم تصفیه آب یا پروتکل گندزدا یی تهیه شوند .نمونه ها باید در طی ۳۰ دقیقه بررسی شده و یا اینکه در یخچال نگهداری و حداکثر در عرض ۲۴ ساعت از زمان جمع آوری آزمایش گردند. از لوپ های کالیبره نباید استفاده نمود .محیط کشت انتخابی Tripticase soy agar می باشد . کلنی ها باید پس از ۴۸ ساعت انکوباسیون در حرارت ۳۵ تا ۳۷ درجه شمارش گردند.
– واکنشهای تب زا و سپتی سمی
ایجاد واکنشهای تب زا و سپسیس توسط باکتریهای گرم منفی شایعترین عوارض آلودگی شدید مایع دیالیز با باکتریهای گرم منفی می باشند .
– علل ایجا د واکنشهای تب زا :
۱-عبور آندوتوکسین باکتریهای موجود در مایع دیالیز از غشای همودیالیزور
۲- تحریک تولید توکسین (ترانس ممبران) در خون بیمار توسط آندواتوکسینهای موجود در مایع دیالیزور برای تشخیص زود رس و کنترل این عوارض ، برقرارای سیستم فعال مراقبت ضروری است .
– مراقبت از واکنشهای تب زا و عفونت ها
در بیماران تحت دیالیز واکنشهای تب زا با لرز تکان دهنده ، تب و افت فشار خون همراهند .بر حسب نوع سیستم دیالیز و میزان آلودگی اولیه ، تب و لرز می تواند۵-۱ ساعت بعد از شروع دیالیز اتفاق بیافتد . این علائم معمولا با کاهش فشار خون سیستولیک به میزان ۳۰ میلی متر جیوه یا بیشتر همراه است .سایر علائم ویژه که از شیوع کمتری برخوردار ند عبارتند از : سردرد ، دردهای عضلانی ، تهوع و استفراغ.
– تعریف واکنشهای تب زا
شروع لرز قابل رویت با تب(تب مساوی یا بیشتر از ۸/۳۷) یا هر دو علامت در بیماری که قبلا تب نداشته و قبل از دیالیز نیز علائمی از عفونت نداشته است .
مهمترین راه افتراق سپسیس از واکنشهای تب زا ، تهیه کشت خون در زمان ایجاد واکنش می باشد
در اکثر موارد واکنشهای تب زا با باکتریمی همراه نمی باشد و علائم طی چند ساعت بعد از دیالیز از بین می روند ولی به دنبال سپسیس یا باکتریمی گرم منفی، تب و لرز باقی مانده و افت فشار خون به درمان مقاومتر می شود .مشاهده علائم توسط پرسنل دیالیز و ثبت علائم و تغییر در فشار خون و درجه حرارات بیمار در افتراق این دو عارضه می تواند مفید باشد .
– برای بیماری که شاخص های واکنش های تب زا را داراست انجام واکنشهای تشخیصی زیر توصیه می شود :
۱-      معاینه بالینی کامل جهت رد سایر علل تب و لرز (پنومونی ، عفونت شنت یا فیستول ، عفونت دستگاه ادراری )
۲-      انجام کشت خون در زمان واکنش و نیز کشت سایر مایعات بدن یا ترشحاتی که می توانند منبع احتمالی عفونت باشند (و به دنبال معاینه مشخص می گردند ).
۳-      جمع آوری مایع دیالیز موجود در دیالیزور(مایعی که در قسمت تحتانی دیالیزور قرار دارد)برای کشت کمی و کیفی باکتریولوژیک
عفونت محل کار گذاری شنت یا کتتر عروقی ، ایجاد سپسیس ، آمبولی سپتیک ریوی ، آندوکاردیت و مننژیت می کند .شایع ترین میکروب ها در این موارد استافیلوکوک اورئوس و استافیلوکوک اپیدرمیس می باشند . ولب اگر محل شنت در اندام تحتانی باشد احتمال عفونت با سایر میکروب ها به ویژه باکتریهای گرم منفی وجود دارد . انتقال عفونت از طریق آلودگی متقاطع می باشد .
– اقدامات زیر به کنترل عفونت کمک خواهند کرد :
–          شستن دست ها
–          استفاده از دستکش
– عوارض غیر عفونی
۱- واکنش های حساسیتی و First  use
در اولین مرتبه ای که از دیالیزر استفاده می شود عوارضی مانند کاهش یا افزایش فشار خون ، تنگی نفس ،سرفه ، پر خونی ملتحمه ،گر گرفتگی ،کهیر ،سردرد و درد ناحیه قفسه سینه ،پشت و اندامها شایعتر می باشد که به آنها سندرم اولین دور مصرف (first    –  use   syndrome ) گویند . این واکنش ها با دیالیزرها ی کوپروفان ۱ بیشتر دیده می شوند.
در کسانی که داروهای مهار کننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEI ) مصرف می کنند واکنش هایی شبه آنافیلاکسی (آنا فیلاکتوئید ) ایجاد همه گیری می نمایند. این واکنش ها طی ۱۰ دقیقه از شروع دیالیز اتفاق افتاده و با علائمی مانند تهوع ،کرامپ شکمی ، سوزش ، گر گرفتگی ، تورم صورت یا زبان ، آنژیوادم ،تنگی نفس و هیپوتانسیون همراهند.
۲-دمانس ناشی از دیالیز (انسفالوپاتی ناشی از دمانس )
– تعریف انسفالوپاتی از دیالیز :
۱- اختلال تکلم
۲- اختلالات تشنجی
۳- اختلال در سیستم حرکتی
شیوع این واکنش ها از ۴/۰ به ۱/۰ تقلیل یافته است ولی میزان کشندگی این واکنش ها ۲۱% می باشد . از طریق تصفیه کامل آب و استفاده از سیستم RO  (همراه یا بدون غیر یونیزه کردن ) می توان این نوع واکنش ها را کنترل نمود.
 
۳-واکنش های سمی :
بدنبال مصرف کلرامین جهت تصفیه آب ، آنمی همو لیتیک (همولیز شدید حاد ) اتفاق می افتد .
فلور نیز دارای عوارض سمی می باشد.
سیا نوباکتریاها (جلبک های سبز – آبی ) ایجاد بیماری کبدی می نمایند .
از طریق تصفیه آب (فیلتراسیون کافی کربن برای کنترل جریان و حجم مایع ، استفاده از سیستم RO و deionization  و اولترافیلتراسیون ) از عوارض سمی جلوگیری می شود.
– ویروس های منتقله از راه خون:
هپاتیت های ویروسی و ایدز
همو دیالیز موجب انتقال ویروس هپاتیت B (HBV ) ، ویروس هپاتیت C (HCV ) ،ویروس هپاتیت D (HDV ) ، و ویروس نقص ایمنی اکتسابی انسانی (HIV ) می گردد ولی ویروس هپاتیت A (HAV ) را منتقل نمی سازد . در بین ویروس های منتقله ، HBV بیشتر از بقیه ویروسها توسط دیالیز منتقل می شود.
-هپاتیت ویروسی :
راه انتقال :
ویروس هپاتیت B : (HBV )
ویروس هپاتیت B می تواند به مدت ۷ روز یا بیشتر روی سطوح محیطی و در درجه حرارت اتاق بماند . حتی در غیاب هر گونه خون قابل رویت ، برای سطوح محیطی تعداد ml /3-2 10 ویریون عفونت زای ویروس یافت می شود.
همچنین خون حاوی HBsAg و HBeAg ، حدود ml / 8 10 ویریون را داراست .
راههای انتقال : HBV

  • تلقیح مستقیم به جلد از طریق فرو رفتن سوزن آلوده به خون ، سرم یا پلاسما
  • انتقال خون ، سرم یا پلاسما از طریق جلد حین بریدگی ، خراش یا آسیب پوستی
  • ورود بزاق یا مایع پریتوئن به سطوح مخاطی
  • انتقال غیر مستقیم HBV (از خون ، سرم یا پلاسما ) از طریق سطوح محیطی

برای HBV ، راه انتقال هوائی و روده ای وجود ندارد . در صورتیکه خون عفونی و آلوده پاشیده شده و وارد حفره دهان فرد شود عفونت با HBV اتفاق می افتد (از راه سیستم عروقی نه روده )
-* راه های اکتساب HBV در بیماران دیالیزی :

  • آلودگی داخلی دستگاه دیالیز : آلودگی فیلترهای فشار وریدی که بعد از هر بار مصرف بطور روتین تعویض نمی شود.
  • تزریق (آلودگی محل تزریق یا ماده ای که باید تزریق شود.)
  • آسیب پوست یا مخاطی که تماس با وسائل آلوده به خون دارند.

 توجه : در مراکزی که از دیالیز رها بطور روتین استفاده مجدد می نمایند عفونت با HBV افزایش نمی یابد.
شواهد قطعی در خصوص امکان انتقال HBV از پرسنل آلوده همودیالیز به بیماران وجود ندارد ، از نظر تئوری انتقال HBV از این راه ممکن است ولی در عمل چنین شرایطی وجود ندارد. پرسنل می توانند HBV را از افراد عفونی به بیماران حساس منتقل نمایند( از طریق دست ، دستکش ، و سایر وسائل آلوده ).
در مراکز همو دیالیز ، سطوح محیطی در انتقال HBV نقش دارند و HBsAg از قیچی ، کلامپ ، کلید کنترل دستگاه دیالیز و دستگیره در ، جدا شده است .
اگر سطوح محیطی به اندازه کافی پاک یا گندزادئی نشوند و بطور مشترک در بین بیماران مورد استفاده قرار گیرند باعث انتقال عفونت می شوند ، به همین طریق دستکش پرسنل با HBsAg آلوده می گردد که خود می تواند باعث آلودگی بیماران شود ( در زمان تزریق یا برای پیدا کردن محل تزریق).
ویال های داروئی بیماران (که حاوی چندین دوز از داروها می باشند ) می توانند باعث انتقال این ویروس از بیماری به بیمار دیگر شوند.
 
 

راه انتقال توضیحات
–     تزریق خون و فراورده های خونی
 
– انتقال از بیمار به پرسنل
 
-انتقال از بیمار به سیستم دیالیز و از این سیستم به پرسنل
– انتقال از بیمار به سطوح خارجی سیستم دیالیز و از این طریق به دست پرسنل و از دستهای پرسنل به بیمار دیگر
– انتقال از پرسنل به بیمار
-بدلیل غربالگری خون های افراد دهنده از نظر HBsAg و HBc anti انتقال ویروس از این راه غیر شایع می باشد.
-انتقال از راه فرو رفتن سوزن آلوده / وسائل نوک تیز و مواجهه پوستی غیر مشخص .
– انتقال از طریق خون آلوده به HBV موجود روی وسایل لوله و سطوح محیطی
– دست زدن مکرر به دستگاه دیالیز یا سطوح وابسته محیطی که ممکن است منبع HBV باشند ، انتقال توسط دستکش یا دست های آلوده پرسنل
– در مراکز دیالیز هرگز این راه انتقال گزارش نشده است.
 

جدول شماره ۳- راه های انتقال HBV در مراکز همو دیالیز
 
 
استراتژی های کنترل عفونت :
آزمایش روتین تمام بیماران و پرسنل دیالیز از نظر HBsAg
دیالیز کردن بیماران HBsAg مثبت در قسمت جداگانه یا اتاق دیگر
عدم استفاده مجدد از دیالیز ر در بیماران HBsAg مثبت
عدم استفاده از وسائل مشترک بویژه ویال های داروئی چند دوزی
ویروس هپاتیت ( HCV ) : C
بیماران همو دیالیزی در معرض خطر بیشتر اکتساب HCV قرار دارند .
شیوع HCV در بین بیماران همو دیالیزی ۲۰ % (۴۷ – ۱% ) و در بین کارکنان شاغل در این واحد ۲-۱ % می باشد.
عوامل خطر برای مثبت شدن HCV anti در بین بیماران همودیالیزی :
سابقه تزریق
حجم خون تزریق شده
تعداد سالهای تحت دیالیز (مهم )
سابقه معتاد تزریقی
استفاده از تجهیزات و مواد بطور مشترک در واحد دیالیز
عدم رعایت تکنیک های نظافت و پاک کردن وسائل
HCV در درجه حرارت اتاق ( در نمونه سرم ) به سرعت تخریب می شود.
ویروس هپاتیت دلتا ( HDV ) :
در گروههای پر خطر مانند معتادان تزریقی و کسانی که واحد های متعدد خون در یافت کرده اند ، احتمال ابتلا به HDV وجود دارد.
بدلیل وجود مقدار بیشتر HDV در خون فرد ( در مقایسه با HBV ) احتمال انتقال این ویروس در واحد همودیالیز وجود دارد .
روش های (استراتژی های )کنترل عفونت
– توصیه هایی برای جلوگیری از انتقال پاتوژن های منتقله از راه خون در مراکز همودیالیز
۱-  رعایت احتیاط های استاندارد شامل استفاده مناسب از دستکش ، گان ، سایر محافظ ها و شستن دست ها
۲–  عدم استفاده مشترک از وسائل ، داروها یا تجهیزات بین هیچک از بیماران (بدون در نظر گرفتن وضعیت سرولوژی آنها از نظر ابتلا به هپاتیت )
۳-  استفاده از ناحیه مشخص (Centralized  area  ) برای تهیه داروها و توزیع آنها
۴-  جدا کردن نواحی که وسائل چند بار مصرف بصورت روتین
۵-  نظافت روتین سطوح محیطی و کف زمین از طریق استفاده از پروتوکل های استاندارد
بیماران باید جای مخصوص خود، داشته باشند و میز و تخت آنها باید پس از هر بار مصرف تمیز شوند.
از استفاده مشترک وسائلی مانند سینی ،دستگاه اندازه گیری فشارخون کلامپ ،قیچی و سایر لوازم چند بار مصرف پرهیز شود . در فواصل مصرف در بین بیماران ،وسائل چند بار مصرف باید تمیز شده یا به شکل صحیح گندزدائی گردند.
داروها باید در قسمت متمرکز و مشخص تهیه و عرضه شوند و از ترالی حمل داروها نباید استفاده شود.
نواحی تمیز و آلوده باید از یکدیگر جدا گردند ، به عنوان مثال جمع آوری و نگهدار داروها و شستشوی دستها نباید در یک محل صورت گیرند یا نباید در مجاورت محلی که نمونه های خون یا تجهیزات و وسایل مصرف شده جمع آوری می گردند قرار داشته باشند.
در زمان تماس با بیماران یا تجهیزات دیالیز و ضمائم آن ، پرسنل باید از دستکش یکبار مصرف استفاده نمایند . به هنگام اندازه گیری فشارخون ،تزریق سالین یا هپارین یا دست زدن به کلید دستگاه دیالیز (بمنظور تنظیم جریان ) باید دستکش پوشید .
به منظور محافظت بیماران ،پرسنل باید از یک جفت دستکش جدید استفاده نمایند و پس از درمان بیمار ،دست ها ی خود را بشویند.
برای جمع آوری نمونه های خون نیز باید دستکش پوشید . در قسمت درمان یا آزمایشگاه واحد دیالیز ، پرسنل باید از کشیدن سیگار ،خوردن و آشامیدن اجتناب کنند ولی غذای بیماران را می توان به آنها داد. لیوانها ،ظروف و سایر وسائل صرف غذا به طریق معمول تمیز می گردند و برای این وسائل مراقبت خاصی لازم نیست. ممکن است پرسنل تمایل نداشته باشند تا هنگام پاک کردن دیالیزرها و سانتریفوژ کردن خون (که امکان ترشح یا پاشیده شدن خون وجود دارد )از عینک محافظ و ماسک استفاده نمایند.
حین کار در واحد دیالیز پرسنل باید گان ، لباس اسکراب (یا مشابه ) بپوشند و باید در پایان هر روز کار آنها را تعویض نمایند.
در پایان هر دیالیز یا نوبت دیالیز (شیفت ) ، تجهیزات چند بار مصرف باید پاک وگندزدائی یا استریل گردند. کلیدهای کنترل دستگاه دیالیز و سایر سطوحی که مرتبا” به آنها دست زده می شود و خطر آلودگی آنها با خون بیمار وجود دارد باید پاک وتمیز شوند .
شلوغی واحد (افزایش تعداد بیماران و رفت و آمد پرسنل ) باعث افزایش انتقال ویروس می شود ، بنابراین باید جای کافی برای اقامت بیمار و وسایل و تجهیزات لازم برای وی وجود داشته باشد تا پرسنل بدون مشکل و بدون تماس با محل استقرار بیماران دیگر تردد نمایند.
در پرونده بیماران دیالیزی تعداد واحدهای خون و سایر فرآورده های تزریقی ثبت شوند . تمام اتفاقات مانند فرو رفتن سوزن ، نشت و ترشح خون ، عملکرد بد دستگاه دیالیز ، محل یا تعداد دستگاههای دیالیزی که برای هر شیفت دیالیز بکار رفته و نام پرسنلی که بیمار را به دستگاه وصل یا از آن جدا می کنند باید ثبت گردد. نتایج سرولوژی هپاتیت ، موارد فرورفتن اتفاقی سوزن (بیمار- پرسنل ) شامل نام ، مکان ، زمان اتفاق و اقدامات پیشگیری کننده باید ثبت شوند.برای پیشگیری از عفونت هپاتیت B ، باید اقداماتی مانند واکسیناسیون ، بررسی سرولوژی و مراقبت از پرسنل و بیماران ۳ و جدا کردن بیماران HBsAg مثبت از سایر بیماران حساس و آسیب پذیر انجام شود . آزمایش HBsAg وHbsAb ارزیابی شوند .
توجه : وجود HBsAg مثبت در پرسنل ، مانع از کار آنها در مرکز دیالیز نمی شود و این افراد می توانند از هر بیماری مراقبت کنند.
تمام پرسنل و بیماران حساس و آسیب پذیر باید بر علیه هپاتیت B واکسینه شوند .
اگر بیماران قبلا” واکسینه نشده اند ولی آزمایش HBsAg که دوبار پشت سر هم انجام شده در حد مساوی یا بیشتر از ml / mIU 10 باشد ، باید سالانه از نظر وضعیت ایمنی بررسی گردند و اگر سطح آنتی بادی آنها به کمتر از ml / mIU 10 کاهش یابد واکسینه شوند.
اگر سطح HbsAb پرسنل طی دوبار آزمایش پشت سر هم در حد مساوی یا بیشتر از ml / mIU 10  باشد نیازی به بررسی بیشتر نیست و این  پرسنل ، ایمن محسوب می شوند.
اگر بعد از واکسیناسیون ، آزمایش  HbsAb بیماران که در ابتدا مثبت بوده ، در حد غیر قابل تشخیص باشد باید یک دوز یاد آور تزریق گردد.
در پرسنلی که در ابتدا پاسخ کافی در مقابل تزریق واکسن هپاتیت B ایجاد شده است حتی اگر میزان HbsAb در حد غیر قابل تشخیص باشد . نیازی به انجام آزمایش روتین یا تزریق دوز یاد آور واکسن نمی باشد. در کتاب نظام مراقبت عفونت های بیمارستانی (راهنمای کشوری سال ۱۳۸۶) توصیه شده :
اشخاصی که به سری اول واکسیناسیون پاسخ ایمنولوژیک نداده اند(تیتر آنتی بادی کمتراز ۱۰ واحد)اول باید از نظر HBSAgبررسی و در صورت منفی بودن مجددا سه نوبت دوز واکسن را طبق برنامه(۰،۱، ۶)دریافت کنند و در صورتیکه تیتر آنتی بادی هنوز زیر ۱۰ باشد Nonresponder تلقی شده و در صورت تماس با بیمار آنتی ژن مثبت باید HBIG در دونوبت با فاصله یک ماه و یا یک نوبت به همراه واکسن دریافت کنند._ص۱۱۴)
جدول ۵ – توصیه هایی برای مراقبت از پرسنل و بیماران مراکز همودیالیز بر علیه ویروس هپاتیت

تست غربالگری وضعیت واکسیناسیون / سرو لوژی
تزریق واکسن بدون ایجاد پاسخ ایمنی یا حساس و آسیب پذیر (۱) پاسخ به واکسن یا ایجاد ایمنی طبیعی (۲ ) عفونت مزمن
HBV (3 )
     بیماران :
آزمایش HBsAg
 
آزمایش Anti-  HBs
 
هرماه یکبار انجام شود.
 
هر ۶ ماه یکبار انجام شود.
 
اقدام خاصی لازم نیست
 
سالی یکبار انجام شود
 
سالی یکبار انجام شود
 
اگر HBsAg فرد منفی ، شود ، anti- HBs انجام شود.
     پرسنل :
آزمایش HBsAg
 
آزمایش Anti-  HBs
 
هر ۶ ماه یکبار انجام شود
 
هر ۶ ماه یکبار انجام شود
 
اقدام خاصی لازم نیست
 
اقدام خاصی لازم نیست
 
سالی یکبار انجام شود
 
اگر HBsAg فرد منفی شود، anti- HBs انجام شود.

 
 
(۱)   Anti-  HBs < ml / mIU 10 
(۲)   Anti-  HBs  ml / mIU 10 
(۳)   Anti-  HBs-Ag مثبت برای ≥ ml / mIU 10 
بیماران HBsAg مثبت باید در اتاق جداگانه که مخصوص این بیماران است تحت دیالیز قرار گیرند . این بیماران باید از دستگاه ها ، تجهیزات و وسایل جداگانه استفاده کنند.
مهمتر از همه اینکه پرسنل نباید بطور همزمان ، از بیماران HBsAg مثبت و بیماران حساس و آسیب پذیر مراقبت نمایند.
اگر اتاق جداگانه در دسترس نباشد ، بیماران HBsAg مثبت از بیمارانی که آزمایشات سرولوژی آنها از نظر HBV منفی است جدا گردند به نحوی که از محل اصلی فعالیت های آن واحد دور بوده و توسط دستگاه جداگانه ای دیالیز شوند.
بیمارانی که HBsAb آنها مثبت است می توانند در همان محلی که بیماران HBsAg مثبت حضور دارند دیالیز شوند یا آنکه می توانند در حد فاصل مکانی بین بیماران HBsAg مثبت و بیمارانی که سرولوژی آنها از نظر HBV منفی است قرار گیرند . در هر دو صورت آنها می توانند توسط همان پرسنل (یک پرسنل ) مراقبت شوند. اگر استفاده از دستگاههای جداگانه ممکن نباشد دستگاهها را می توان به روش معمول (طبق پروتوکل ) گندزدائی و سطوح خارجی آنها را با استفاده از آب و صابون یا یک ماده شوینده میکروب کش ، تمیز (یا گندزدائی )نمود .
اگر چه شواهدی وجود ندارد که نشان دهد بیماران یا پرسنلی که از دستگاههای همودیالیزر ، استفاده مجدد می کنند در معرض خطر بیشتر عفونت HBV قرار دارند ، ولی عاقلانه است که اجازه ندهیم بیماران HBsAg مثبت در برنامه استفاده مجدد از دستگاه دیالیزر قرار گیرند.
ویروس هپاتیت B می تواند با غلظت زیاد در خون وجود داشته باشد و حین فرایند گندزدایی دستگاه دیالیزر آلوده (مربوط به بیماران HBsAg مثبت )، ممکن است پرسنل در معرض خطر هپاتیت B قرار گیرند . از آنجائیکه ویروس HCV با تیتر کم در گردش خون وجود دارد بنابراین کمتر از HBV منتقل می شود.
چون در HCV آزمایشی برای افتراق بیماران عفونی از انواع غیر عفونی در شرایط بالینی وجود ندارد ، بنابراین قراردادن تمام بیماران anti-  HCV مثبت در کنار یکدیگر ممکن است باعث افزایش احتمال عفونت مجدد با همان سوش یا سوش های دیگر شود. از طریق رعایت بعضی از احتیاطهامی توان از انتقال HCV در واحدهای همودیالیز جلوگیری نمود .
لازم نیست بیماران همودیالیزی که هپاتیت C دارند در اتاق جداگانه یا دستگاه جداگانه دیالیز شوند و می توانند در برنامه استفاده مجدد از دستگاه دیالیز قرار گیرند. تمام بیماران باید ماهانه از نظر ALT  AST ، آزمایش شوند ( افزایش در آنزیم های کبدی شاخص حساستری برای عفونت حاد  HCV در مقایسه با یافتن anti-  HCV می باشد)و اگر موارد جدیدی از بیماری مشاهده شود نشاندهنده اختلال در روند برنامه های کنترل عفونت می باشد . برای کنترل عفونت ، غربالگری روتین پرسنل یا بیماران از نظر anti-  HCV ضروری نمی باشد .
بدلیل شیوع کم   HDVدر آمریکا ، غربالگری روتین بیماران مبتلا بهHDV توصیه نشده است . ولی اگر بدانیم بیماری مبتلا به  HDV شده است یا شواهدی از انتقال HDV در مرکز دیالیز وجود دارد ، غربالگری از نظر آنتی ژن دلتا و آنتی بادی بر علیه آن توصیه می شود.
بیمارانی که با HDV آلوده شده اند باید از تمام بیماران دیالیزی جدا شوند بویژه بیمارانی که HBsAg آنها مثبت است.
بیماران HDV مثبت باید در محل جداگانه و توسط دستگاه جداگانه دیالیز شوند.
پاک کردن ، گند زدائی و سترون سازی :
سطوح خارجی دیالیز باید بعد از دیالیز نمودن بیمار، پاک و گندزدائی گردد . برای جلوگیری از آلوده شدن خون با مانیتورهای فشار وریدی باید از فیلتر ۴ استفاده شود. از این فیلترها نباید استفاده مجدد شود.  خون و مایعات دیگر مانند مایع پریتوئن بیماران باید با احتیاط جمع آوری شوند. به طور کلی نظافت محیط در واحد دیالیز به دو منظور صورت می گیرد:
۱- رفع آلودگی و دفع مواد زاید طبق روال منظم و در نتیجه جلوگیری ا زتجمع و تغلظ مواد بالقوه عفونی در محیط اطراف بیمارو پرسنل
۲- حفظ محیط به نحوی که از بیماران مراقبت بهتری به عمل آید.
در حقیقت بدلیل لزوم رعایت مسائل بهداشتی و شرایط آسپسی ، مرکز دیالیز باید بیشتر به اتاق عمل شباهت پیدا کند تا اتاق معمولی در داخل بیمارستان . بدلیل محدودیت مکانی ، باید از فضای موجود استفاده بهتر نمود بنابراین باید وسایل اضافه از محیط خارج شده تا نظافت محیط به نحو بهتری صورت گیرد . مواد یکبار مصرف و زباله باید در داخل کیسه های کلفت (مقاوم به نشت ) یا در داخل دو کیسه قرار گیرند. کیسه ها نباید بیش از حد پرشوند. از آنجائیکه ممکن است سطح خارجی کیسه ها آلوده شوند ، لذا باید در منطقه ای تمیز و در داخل کیسه دیگر قرار گیرند و بعد منتقل و جمع آوری گردند. تمام سوزنها و سرنگ ها باید در ظروف مقاوم به سوراخ شدگی (بدون جدا کردن آنها از یکدیگر ) قرار گیرند .زباله های مرکز دیالیز که آلودگی با خون دارند یا احتمال آلودگی آنها وجود دارد باید تحت عنوان زباله عفونی دفع شوند. پاک کردن و گندزدایی مواد در واحد دیالیز به دقت انجام شود.
قبل از گندزدایی یا استریل کردن وسائل ، باید آنها را بطور کامل و با دقت پاک و تمیز نمود. در صورت امکان بجای گندزدائی از روش استریل نمودن وسائل استفاده شود. برای استریل سازی ، گندزدائی و رفع آلودگی مواد آلوده و حاوی ویروس ها( شامل HBV ) در واحد دیالیز استفاده از پروتوکلهای استاندارد کافی است . به عنوان مثال برای غیر فعال نمودن HBV ، می توان از اتو کلاو (بخار ) و درجه حرارت c 0 121 به مدت ۱۵ دقیقه ، گاز اتیلن اکسید یا پراکسید هیدروژن پلاسما در حرارت کم استفاده نمود . در اکثر موارد می توان بدنبال پاشیده شدن خون در محیط ، محل را بطور کامل پاک کرد و اینکار بوسیله پارچه حاوی ماده شوینده و بدنبال آن پارچه دیگری که حاوی ماده گندزدا است انجام می شود. برای این منظور باید از مواد شوینده یا شوینده میکروب کش استفاده نمود . نباید از مواد ضد عفونی کننده مانند بتادین ، هگزاکلروفن و کلر هگزیدین برای پاک کردن محیط استفاده نمود ( این مواد برای ضد عفونی کردن پوست بکار می روند و نه برای گندزدائی سطوح سخت ).
سندرم نقص ایمنی اکتسابی (AIDS )
با توجه به راههای انتقال ویروس HIV ، با رعایت احتیاطهای عمومی و استفاده از وسائل محافظت کننده می توان از انتقال این ویروس از بیماران به پرسنل یا از بیماری به بیمار دیگر جلوگیری نمود.
توجه : برای کنترل عفونت غربالگری روتین بیماران یا پرسنل دیالیز از نظر anti-  HIV لازم نیست .
ممکن است انجام آزمایش anti-  HCV برای درمان بیماران یا پروفیلاکسی با آنتی بیوتیک ، کار مطلوبی باشد. بیمارانی که بدلیل تزریق خون طولانی مدت (بویژه قبل از غربالگری خونها ) در معرض خطر هستند تشویق به انجام آزمایش anti-  HCV می شوند. هدف از انجام این آزمایشات ، کنترل عفونت در مرکز دیالیز نمی باشد بلکه این عمل برای جلوگیری از انتقال HIV از بیماران آلوده به HIV به شرکای جنسی یا کسانی که سوزن مشترک برای تزریق مواد مخدر استفاده می کنند می باشد.
بیماران آلوده به HIV می توانند تحت همو دیالیز یا دیالیز صفاقی قرار گیرند و لازم نیست که از سایر بیماران جدا گردند (خواه در اتاقهای جداگانه یا در دستگاههای جداگانه ) .
در این موارد استفاده از وسائل محافظت کننده و رعایت احتیاطهای عمومی کافی است .
روش های معمول گند زدائی و سترون سازی در مراکز دیالیز ، برای جلوگیری از خطر انتقال HIV کافی است .
در مطالعه ای که روی ۲۵۴ بیمار تحت دیالیز در ۲۸ مرکز دیالیز صورت گرفت ، طی یکسال هیچ موردی از انتقال HIV در بین بیماران مشاهده نشد ولی بدلیل عدم رعایت مسائل مربوط به کنترل عفونت مانند استفاده از سرنگ و سوزن مشترک در کشورهای در حال توسعه ، مواردی از انتقال عفونت HIV از بیماری به بیمار دیگر گزارش شده است و یا فرو رفتن سوزن آلوده بیمار دیالیزی عفونی به بدن یکی از کارکنان دیالیز باعث انتقال عفونت HIV شده است.

بطور خلاصه ، بیماران آلوده به HIV می توانند تحت دیالیز قرار گیرند. بدون آنکه جداگانه دیالیز شوند یا آنکه از سایر بیماران جدا گردند و می توانند در برنامه استفاده مجدد از دستگاه دیالیز رقرار گیرند. رعایت احتیاطهای عمومی برای جلوگیری از انتقال HIV از بیماری به بیمار دیگر یا به پرسنل کافی می باشد.

 برای گندزدائی دستگاه دیالیز و مسیر های عبور مایع دیالیز ، استفاده از هیپوکلریت سدیم (mg/I 750-500 برای ۳۰تا ۴۰ دقیقه ) یا فرمالدئید (با غلظت ۵/۱ تا ۲ % برای طول مدت شب ) بر علیه HIV مناسب خواهد بود.
– دیالیز صفاقی
جنبه های عملی کنترل عفونت :
* شستشو دست و استفاده از دستکش استریل در مواقعی که کیسه مایع دیالیز تعویض می گردد یا برای تعویض لوله های رابط .
* لزوم سواب کردن لوله های رابط و انتها ی کاتتر بدنبال هر بار تعویض مایع .
* سواب کردن توسط مواد گندزدائی مانند ترکیبات ید دار ، هیپوکلریت ، کلر هگزیدین و محلول الکل ۵۰ % – ید ۱% صورت می گیرد .
* عبور ماده میکروب کش (قبل از تعویض مایع دیالیز ) از لوله ها با فشار
(( توصیه های لازم برای جلوگیری از انتقال عفونت مرتبط با دستگاه اتو ماتیک دیالیز صفاقی ))
 ۱- دستگاههای اتو ماتیک دیالیز صفاقی (APDM ) که برای دیالیز مرکزی بکار می روند باید بعد از مصرف برای هر بیمار با فرمالدئید ۴ % حداقل برای ۲ ساعت گندزدائی گردند.
۲-اگر از دستگاه برای حداقل ۲۴ ساعت استفاده نمی شود دستگاه باید حاوی فرمالدئید باشد.
۳- بعد از هر بار استفاده از دستگاه ، مخزن دستگاه (Sump   tank ) باید تخلیه و تمیز گردد. لوله های تخلیه کننده باید حداقل هفته ای یکبار با محلول پاک کننده آبکشی شوند. برای این منظور یکی از کارخانه های سازنده توصیه می کند که یک جزء محلول سفید کننده خانگی ( آب ژاول ) با چهار جزء آب گرم (آب جاری شیر ) مخلوط شود.
۴- از مصرف ” مخازن نگهداری ” یا ” پیش تصفیه منبع آب ” ( که از وسائلی مانند فیلترهای کربنی ، نرم کننده و غیر یونیزه کننده استفاده می کنند. ) خودداری شود. از ؟آبی که حاوی کلر آزاد باقیمانده با غلظت mg/I 6/0 – ۲/۰ باشد به عنوان منبع آب استفاده شود.
۵- اگر امکان داشته باشد در هر نوبت دیالیز ، بیماران باید از همان دستگاه استفاده نمایند.
۶دستگاههایی که مظنون به ایجاد پریتونیت در بیماران هستند باید بلافاصله از محل استفاده خارج شده ، کشت داده شوند و از نظر مشکلات مکانیکی بررسی گردند.
توجه : شایعترین علل نا خوشی و بیماری در CAPD ، عفونت مربوط به کاتتر و پریتونیت میباشند.
 
علائم عفونت پریتوئن :
۱۲ تا ۳۶ ساعت پس از آلودگی باکتریایی حفره پریتوئن ، علائم شروع شده و به صورت تهوع ، استفراغ و درد شکم تظاهر می کنند. سپس تندرنس مبهم شکم ایجاد شده  که بعد با درد شدید و منتشر یا لوکالیزه همراه با تب ، اتساع شکمی و اختلال در عملکرد دستگاه گوارش توام می گردد.
تشخیص عفونت پریتوئن از طریق وجود علائم بالینی و بررسی باکتریولوژیک صورت میگیرد. اولین علامت عفونت ، کدورت مایع پریتوئن می باشد.
اتیولوژی عفونت پریتوئن :
۱- استافیلوکوک اورئوس ، استافیلوکوک اپیدرمیدیس و سایر باکتریهای گرم مثبت (۸۰-۵۵ % ).
۲-باسیل های گرم منفی مانند خانواده انتروباکتریاسه ، پسودومونا آئروژینوزا ، پسودومونا سپاشیا و آسینتوباکتر(۳۰-۱۷% ).
۳- قارچها ، مخمر ، مایکوباکتریوم ها و باکتریهای هوازی (۱۰ %)
۴- کشت منفی (۱۰ %)
 
خلاصه موارد مربوط به کنترل و پیشگیری از عفونت در بخش دیالیز
در بخش دیالیز مسایل مربوط به عفونت می تواند از منابع زیر صورت گیرد :
 ۱) مسایل مربوط به محیط بخش دیالیز
 ۲) مسایل مربوط به محیط بخش دیالیز
 ۳) کارکنان بخش دیالیز
 ۴) مسایل مربوط به بیماران
احتیاطات لازم در بخش دیالیز ( شامل پرسنل و بیماران )
در موارد زیر دستها باید شسته شوند :

  1. a) قبل و بعد از کار کردن با ماشین دیالیز

b ) قبل و بعد از اجرای یک اقدام غیر مهاجم

  1. c) بعد از در آوردن دستکش ها
  2. d) در صورت کثیف شدن دست ها
  3. e) بعد از ترک محل یک بیمار و تماس با بیمار بعدی

* در موارد زیر دست ها باید با مواد آسپتیک ضد عفونی شوند :
قبل از اجرای یک اقدام تهاجمی نظر کاتتروریدی (circulatory access) کاتتر صفاقی
قبل و بعد از وصل کردن بیمار به دستگاه دیالیز از طریق فیستول شریانی وریدی  (AV Fistula)
موارد استفاده از دستکش .
در موارد تمیز کردن دستگاه دیالیز و تمیز و ضدعفونی کردن وسایل یا محیط و یا انجام سایر اقدامات غیرتهاجمی از دستکش غیر استریل یکبار مصرف استفاده کنید .
به هنگام انجام اقدامات تهاجمی یا استفاده از دستگاه دیالیز جهت بیماران از ، دستکش استریل استفاده کنید .
– توجه ویژه در جا به جایی وسایل نوک تیز .
پرسنل بیمارستان از سیگار کشیدن ، خوردن و آشامیدن در داخل بخش و اتاق درمان خودداری شود.
قبل از داخل کردن کانتر وریدی مجموعه ای از مواد استریل آماده شود .
هپارین بلافاصله قبل از استفاده آماده گردد و بین بیماران به طور مشترک استفاده نشود .
روش آسپتیک پوست روی فیستول AV در پیشگیری از عفونت موثر است .
قبل از وارد کردن فیستول بازوی مریض در صورت امکان با صابون تمیز گردد.
قبل ازبازکردن کاتتر گاز آغشته به مواد آنتی سپتیک به مدت ۵ دقیقه روی محل گذاشته شود .
در موقع تعویض پانسمان از دستکش غیر استریل تمیز و نیز از روش تمیز استفاده گردد.
وقتی که شنت یا کاتتروریدی مرکزی استفاده میشود بعد از هر دیالیز از ست استریل جدید استفاده گردد .

برچسب ها

نوشته های مشابه

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

بستن