انواع بیماری سل و راه های تشخیص و درمانی (مایکوباکتریوم توبرکلوزیس)

معرفی و اهمیت بیماری سل
اگرچه سل يك بيماري با عامل شناخته شده و اپيدميولوژي مشخص است و  اگرچه اصول درمان آن از حدود ۶۰ سال قبل شناخته شده و بيش از يك ربع قرن است كه رژيم درمان كوتاه مدت براي آن به كار مي رود،  ولي بخشي از بيماران مبتلا به سل هنوز در بسياري از نقاط جهان و از جمله كشور ما تشخيص داده نشده و/يا تحت درمان مناسب  قرار نمي گيرند و متاسفانه در حال حاضر شاهد آنيم كه در نتيجه همين كاستي ها و همزمان با افزايش موارد آلوده به ويروس ايدز، زمينه پيدايش و انتشار باسيل هاي سل مقاوم به چند دارو (MDR-TB)[1] فراهم آمده است.
به رغم آنكه مهم ترين علل شكست جهاني در كنترل بيماري سل را عدم حمايت دولت ها و نواقص موجود در سيستم هاي بهداشتي درماني كشورها مي دانند، ولي در بسياري از موارد اين پزشكان هستند كه به دلايلي همچون موارد زير، سبب تاخير در تشخيص و  اشتباه در درمان بيماران شده  و بنابر اين در شكل گيري اين شكست جهاني نقش بارزی بازي مي كنند:

• تكيه بيش از حد بر راديولوژي در تشخيص و عدم استفاده از آزمايش ميكروسكوپي خلط
• تجويز رژيم هاي درماني اشتباه و فاقد مقبوليت علمي
• درمان با دوزهاي دارويي اشتباه و/ يا مدت درمان ناكافي
• نقصان در پايش بيماران در طي درمان دارويي
• نقصان در پيگيري و بررسي افراد در تماس با بيماران شناسايي شده (به ويژه اعضاي خانواده بيماران مبتلا به سل ريوي خلط مثبت)

به هر حال، حاصل اين اشتباهات و غفلت ها از جانب هركس و هر دولتی كه باشد چيزي نيست جز به هدر رفتن سرمايه ها، انتشار بيماري و پيدايش مرضي بس مهلك بنام سـل مقـاوم به چنـد دارو     (MDR-TB) كه اگر درمانش غير ممكن نباشد بسيار مشكل و پر هزينه خواهد بود.
هدف از تهيه و انتشاركتابي كه در پيش رو داريد، ارائه راهنمايي هاي علمي – كاربردي مورد نياز به پزشكان و كاركنان بهداشتي درماني كشور براي تشخيص زود هنگام، درمان موثر و مراقبت صحيح از بيماران و افراد در تماس با آنهاست. 
 
 
 
 
 
تقريباً يك سوم جمعيت جهان (حدود ۲ ميليارد نفر) به ميكروب سل آلوده و در خطر ابتلا به بيماري سل قرار دارند و هر ساله حدود ۹ ميليون نفر به سل فعال مبتلا شده و حدود ۵/۱ ميليون نفر در اثر اين بيماري جان مي سپارند.^(۵۳)
بيش از ۹۰% موارد بيماري و مرگ ناشي از سل در كشورهاي در حال توسعه رخ مي دهد، كشورهايي كه ۷۵% موارد بيماري در آنها به فعال ترين گروه سني به لحاظ اقتصادي (يعني ۱۵ تا ۵۴ سالگي) تعلق دارد. در اين كشورها يك فرد بزرگسال مبتلا به سل بطور متوسط ۳ الي ۴ ماه قادر به كار كردن نبوده و لذا ۲۰ تا ۳۰% درآمد سالانه خانواده وي از دست مي رود؛ اين در حاليست كه با مرگ چنين فردي بطور متوسط ۱۵ سال درآمد خانواده بطور يكجا از بين خواهد رفت.^(۳)
واضح است كه سل بجز لطمات اقتصادي، اثرات منفي غيرمستقيم ديگري نيز بر كيفيت زندگي بيماران يا افراد خانواده آنها دارد. (نظير طرد شدن زنان مبتلا از خانواده هايشان بدليل نگرش هاي غلط موجود يا ترك تحصيل فرزندان بيماران بدلايل مختلف)
آلودگي همزمان به ويروس ايدز خطر ابتلا به بيماري سل را بطور معناداري افزايش مي دهد^. كشورهاي با شيوع بالاي HIV، به ويژه كشورهاي واقع در افريقاي زير صحرا، شاهد افزايش چشمگير تعداد بيماران مبتلا به سل و افزايش۲ تا ۳ برابر ميزان هاي بروز گزارش شده سل در دهه ۹۰ بوده اند.^(۳)
همزمان، مقاومت چند دارويي، كه نتيجه مديريت ضعيف درمان سل است مشكلي جدي و روبه فزوني در بسياري از كشورهاي جهان مي باشد.^(۳)
بيماري سل كه بزرگترين علت مرگ ناشي از بيماري هاي عفوني تك عاملي است (حتي بيشتر از ايدز، مالاريا و سرخك)، داراي مرتبه دهم در بار جهاني بيماري هاست و پيش بيني مي شود تا سال ۲۰۲۰ همچنان جايگاه كنوني خود را حفظ كند و یا تا رتبه هفتم بالا رود.^(۳)
 
چرا بار جهاني سل روند صعودي داشته است؟
 
دلايل اصلي افزايش بار جهاني سل^(۳) عبارتند از:

• فقر و اختلاف شديد طبقاتي ميان گروه هاي جمعيتي فقير و غني در جوامع مختلف؛ نه فقط در كشورهاي در حال رشد بلكه حتي گروه هاي خاص در كشورهاي پيشرفته
• غفلت از بيماري (بي كفايتي در تشخيص و درمان موارد بيماري)
• تغييرات جمعيتي، همانند افزايش جمعيت جهان، تغييرات هرم سني جمعيت به ويژه مهاجرتها و جابجايي هاي وسيع جمعيت در جهان
• پوشش بهداشتي نا مناسب و ناكافي در كشورهاي دچار بحران هاي شديد اقتصادي و نا آرامي- هاي داخلي و نيز گروههاي آسيب پذير در همه كشورها
• تاثير پاندمي ايدز

 
پس از صعودی شدن روند بار جهانی سل، كنترل این بیماری از چه طريق امكان پذير شد؟
 
سازمان جهانی بهداشت با مشاهده صعودی شدن روند بار جهانی سل، در مجمع  سال ۱۹۹۱  ضمن اعلام  بیماری سل بعنوان یک اورژانس جهانی، کاهش هر چه سریع تر میزان شیوع، مرگ و میر و به تبع آن میزان بروز سل را در لیست اهداف کلی خود و کشورها قرار داده، اهداف کوتاه مدتی نظیر دستیابی به  حداقل ۷۰%میزان بیماریابی و ۸۵% موفقیت درمان تا سال ۲۰۰۰ را تعیین و به کشورها ابلاغ نمود و سپس با معرفی راهبرد DOTS [2] زمینه کنترل بیماری و دستیابی به این اهداف را بطور نسبی فراهم آورد.
ارکان اصلی اجرای این راهبرد عبارت بودند از: (۱) دردسترس قراردادن خدمات تشخيصي ودرماني رايگان در همه سطوح  بهداشتي درماني كشور؛ (۲) اعمال سياست مديريتي قوي جهت مراقبت در اجراي صحيح، موثر، فراگير و يكنواخت برنامه مبارزه با سل در سراسر كشور و (۳) مطالعه و ارزيابي نتايج درماني بيماران جهت مشخص نمودن وضعيت موفقيت درمان و كشف بيماران موجود در جامعه بخصوص موارد مسري جديد و عود.
در راستای همین ارکان، اجزای پنج گانه ی راهبرد DOTS شکل گرفت که به ترتیب عبارت بودند از:

1. حمايت همه جانبه دولت
2. بيماريابي غير فعال (پاسيو) از طريق آزمايش ميكروسكوپي اسمير خلط
3. درمان با رژيم دارويي كوتاه مدت تحت نظارت مستقيم حداقل براي تمام بيماران با  اسمير خلط مثبت
4. تامين منظم نيازهاي دارويي، آزمايشگاهي و تجهيزاتي
5. تثبيت نظام ثبت و گزارش دهي براي نظارت و ارزشيابي

 
با وجود معرفي راهبرد DOTS چرا كنترل سل با سرعت مورد انتظار در جهان پيش نرفت؟
اغلب كشورهاي در حال توسعه، به رغم پذيرش اصول DOTS، نتوانستند با سرعت مورد نياز بكارگيري راهبرد DOTS را توسعه بخشند و لذا نمي توانستند به اهداف جهاني تعيين شده براي برنامه كنترل سل،
يعني شناسايي ۷۰% موارد عفونت زاي سل و بهبودي ۸۵% موارد شناسايي شده دست يابند. به همين دليل سازمان جهاني بهداشت كميته اي را براي شناسايي مشكلات و موانع موجود بر سر راه توسعه DOTS در سال ۱۹۹۸ تشكيل داد كه كميته مزبور دلايل عدم پيشرفت مناسب برنامه كنترل سل را بدين شرح اعلام نمود:

• فقدان حمايت سياسي
• كمبود و يا بكارگيري غيرموثر منابع مالي
• غفلت از توسعه منابع انساني مورد نياز
• ضعف سازمان دهي نظام بهداشتي و قابليت هاي مديريتي برنامه كنترل سل
• كيفيت نامناسب و تأمين غيرمنظم داروهاي ضد سل
• فقر اطلاعاتي^(۳)

واقعيت اين است كه تنها با تداوم تلاشهاي قبلي نمي توان انتظار داشت كه اهداف جهاني برنامه زودتر از سال ۲۰۱۳ ميلادي حاصل شود؛ مگر آنكه با توسعه كمي و كيفي راهبرد DOTS – كه در حال حاضر   به واسطه افزايش يكسري اجزا و فعاليت ها به آن، راهبرد  DOTS II  یا Stop TB Strategy   نيز نام گرفته است-  بتوان اين روند را سرعت بخشيد. ^(۳و۴و۵)
اجزای این راهبرد بازنگری شده در فصل دیگری از کتاب ذکر شده است.
 
نکاتی کلی پیرامون بیماری سل
اين فصل به ارائه اطلاعات زمينه اي در باره سل مي پردازد.
 
مايكوباكتريوم توبركلوزيس:
سل يك بيماري باكتريال است كه بوسيله مايكوباكتريوم توبركلوزيس (و گاه مايكوباكتريوم بوويس و مايكوباكتريوم افريكانوم) ايجاد مي شود. اين ارگانيسم ها همچنين تحت عنوان Tubercle Bacilli (به واسطه ايجاد ضايعاتي با نام توبركل) و يا باسيل اسيد فاست (AFB) شناخته مي شوند. زماني كه خلطِ حاوي  Tubercle Bacilli تحت رنگ آميزي خاص و سپس بررسي ميكروسكوپي قرار  مي گيرد، باسيل به رنگ قرمز مشاهده مي شود. دليل اين امر اسيد فاست بودن باسيل (يعني بقاي ماده رنگي در ديواره ارگانيسم حتي پس از شسته شدن با اسيد الكل) مي باشد. باسيل  ســل مي تواند در بافت ها به حالت خفته در آمده و براي سالها در همين وضعيت باقي بماند.
نکته مهم در مورد این میکروارگانیسم آنست که بسته به PH، فشار اکسیژن و دیگر ویژگی های محلی از بدن که در آن قرار می گیرد می تواند از سرعت رشد متفاوتی برخوردار باشد و لذا همزمان جمعیت های میکروبی با رفتارهای تکثیری مختلف را ایجاد کند که بالطبع هر گروه جمعیتی از این باسیل ها از یکی از داروهای خط اول ضد سل بهتر تاثیر می پذیرد؛ که این خود یکی از دلایل لزوم درمان چند دارویی در سل است.
 
عفونت سلي و بيماري سل:
عفونت سلي (يا آلودگي به ميكروب سل) زماني اتفاق مي افتد كه فرد باسيل سل را در بدنش حمل كند، اما تعداد باکتری ها کم بوده و درحالت خفته قرار داشته باشند. دراين حالت اين باكتري هاي خفته تحت كنترل سيستم دفاعي بدن بوده و باعث بيماري نمي شوند.  بسياري از مردم جهان به اين عفونت دچار بوده و در عين حال سالم مي باشند.
بيماري سل حالتـي است كه در آن يك يا چند ارگان بدن بيمار شده و ابتلاي خود را با بروز علائم و نشانه هاي باليني متظاهر مي كنند؛ كه اين امر به دليل آن است كه باسيل هاي سل موجود در بدن شروع به تكثير نموده و تعدادشان به حدي مي رسد كه بر دفاع بدن غلبه مي كند.
 
منابع عفونت:
مهم ترين منبع عفونت، يك بيمار مبتلا به سل ريوي  (pulmonary TB) است كه سرفه مي كند و  معمولا داراي گسترده خلط مثبت است. سرفه در چنين فردي سبب ايجاد ذرات كوچك عفوني[۳] مي شود كه اين ذرات از ترشحات تنفسي با قطري معمولا كمتر از ۵ ميكرومتر و حاوي باسيل هاي سل تشكيل شده اند. هرسرفه قادر است تا ۳۰۰۰ ذره عفوني را توليد كند. اين ذرات عفوني همچنين مي توانند از طريق صحبت كردن، عطسه، تف كردن و آواز خواندن در هوا منتشر شده و مدت ها به صورت معلق در هوا باقي بمانند.
تابش مستقيم نور خورشيد ظرف مدت ۵ دقيقه باسيل هاي سل را مي كشد، اما اين ارگانيسم ها         مي توانند مدت ها در تاريكي زنده بمانند. به همين دليل است كه انتقال عموماً در مكان هاي بسته صورت مي پذيرد. ذرات عفوني مذكور به قدري كوچكند كه از مكانيسم هاي دفاعي برونش ها و مجاري تنفسي عبور كرده و به آلوئل هاي ريوي (يعني محلي كه در آن تكثير باسيل ها و عفونت آغاز مي شود) راه      مي يابند.
دو عامل، تعيين كننده ميزان خطر مواجهه با باسيل در يك فرد مي باشد: “غلظت ذرات عفوني در هواي آلوده شده”  و  “طول مدتي كه فرد از آن هوا تنفس ميكند”.
سل گاوي هنوز در برخي كشورهاي دنيا  اتفاق مي افتد. در اين نوع سل، مايكوباكتريوم بوويسِ انتقال يافته از راه شير در صورت درگير كردن لوزه ها، با نماي لنفادنيت گردني و تحت نام اسكروفولا[۴] (خنازير) تظاهر مي كند و در صورت درگير كردن دستگاه گوارش، سل شكمي را ايجاد مي نمايد.
 
راه هايي كه سل از طريق آنها منتقل نمي شود
سل از طريق غذا، آب، تماس جنسي، تزريق خون يا نيش حشرات انتقال نمي يابد.[۵]
 
خطر عفونت
خطر عفونت سلي در هر فرد به دو عامل “ميزان مواجهه با ذرات عفوني”  و “حساسيت فرد نسبت به عفونت” بستگي دارد. اين خطر در يك فرد حساس، در صورت تماس نزديك، طولاني و زير يك سقف با بيمار مبتلا به سل ريوي اسمير خلط مثبت بالاست. در حالي كه خطر انتقال عفونت از فرد مبتلا به سل ريوي اسمير خلط منفي كم و از بيمار مبتلا به سل خارج ريوي از آن هم كمتر است. ^(۵)
 
خطر تبديل عفونت سلي به بيماري فعال
عفونت با مايكوباكتريوم توبركلوزيس مي تواند در هر سني اتفاق افتد. پس از عفونت با مايكوباكتريوم توبركلوزيس، فرد مي تواند براي سال هاي سال و حتي تمام عمر در مرحله عفونت باقي بماند. اغلبِ افـراد غير مبتلا به ويروس ايـدز (حدود ۹۰% موارد) در صورت عفونت با مايكوباكتريوم توبركلوزيس هرگــز به بيمـاري فعـال ســل مبتلا نمي شوند. در چنين افرادي كه فاقد علائم باليني اما آلوده به ميكروب سل  هستند، تنها مدرك نشان دهنده عفونت ممكن است داشتن يك تست پوستي توبركولين مثبت باشد.
افراد آلوده به مايكوباكتريوم توبركلوزيس در هر زماني ممكن است به بيماري ســـل مبتلا شوند؛ و اين بيمـاري مي تواند اغلبِ بافت ها و اندام هاي بدن “به ويژه ريه ها” را درگير كند. شانس بروز بيماري در فاصله زماني كوتاهي پس از عفونت در بالاترين حد خود قرار دارد، اما با گذشت زمان به طور ثابت كاهش مي يابد. درشير خواران و كودكان به دليل ناكامل بودن سيستم ايمني، خطر ابتلا به سل (يعني تبديل عفونت به بيماري) بيشتر از بزرگسالان است و همچنين دراين گروه سني احتمال انتشار سل از ريه ها به ساير بخش هاي بدن بالاتر مي باشد. در كودكان بيمار، ابتلاء به سل معمولا ظرف دو سال اول بعد از مواجهه و عفونت اتفاق مي افتد. اما اغلبِ كودكان آلوده، در زمان طفوليت به بيماري مبتلا نشده و سل در آنها ممكن است بعدها در طول عمرشان ايجاد شود. استرس هاي فيزيكي و رواني ممكن است سبب پيشرفت و تبديل مرحله عفونت به بيماري سل گردد. ^(۵)
 
سير طبيعي سل درمان نشده
در صورت عدم دريافت درمان ضد سل، پس از گذشت پنج سال از بيماري، ۵۰% بيماران مبتلا به سل ريوي فوت كرده،  تا ۲۵% آن ها به دليل برخورداري از يك دفاع ايمني قوي خود بخود بهبود يافته و ۲۵% آنها مبتلا به سل مزمن عفونت زا باقي خواهند ماند.
 
بيماريزايي سل
عفونت و بیماری سل اوليه
عفونت اوليه در كساني رخ مي دهد كه مواجهه قبلي با باسيل سل نداشته اند. ذرات عفوني كه در حين تنفس به داخل ريه ها كشيده مي شوند به قدري كوچكند كه دفاع مخاطي – مژكي^[۶] راههاي تنفسي را پشت سر گذاشته و در آلوئل هاي انتهايي ريـــــه ها جاي مي گيرند. عفونت سلي با تكثير باسيل هاي سل در ريه ها آغاز شده و ضايعه حاصـــله “فوكوسِ گان” ناميده مي شود. مجاري لنفاوي اين باسيل ها را به غدد لنفاوي ناف ريه هدايت مي كنند و نهايتا فوكوس گان به همراه اين لنفادنوپاتي ناف ريه “كمپلكس اوليه” را تشكيـــل مي دهند.  باسيل هاي موجود در كمپلكس اوليه ممكن است ازطريق خون در تمامي بدن انتشار يابند. پاسخ ايمني (كه شامل حساسيت تاخيري و ايمني سلولي است) به طور متوسط پس از ۴ تا ۸ هفته  و حداکثر تا ۱۲ هفته بعد از عفونت اوليه ايجاد ميشود. مقدار دوز عفونت زاي باسيل در كنار  قدرت پاسخ ايمني بدن تعيين خواهند كرد كه پس از آن چه اتفاقي خواهد افتاد. در اغلب موارد، پاسخ ايمني تكثير باسيل ها را متوقف مي كند، در عين حال ممكن است تعدادي از باسيل ها به حالت خفته در بدن باقي بمانند. دراين حالت وجود تست پوستي توبركولين مثبت، تنها مدرك نشان دهنده وجود عفونت سلي است. در تعداد كمي از موارد، پاسخ ايمني آنقدر توانمند نيست كه بتواند از تكثير باسيل هاي سل جلوگيري كند و لذا بيماري ظرف چند ماه از آغاز عفونت بروز پيدا مي كند.
پيامد هاي عفونت اوليه سلي در جدول زير خلاصه شده است^(۳):

 
سل post – Primary                                                                       
سل post – primary پس از گذشت يك دوره نهفتگي چند ماهه تا چند ساله از زمان عفونت اوليه رخ مي دهد. اين بيماري ممكن است از طريق “باز فعالي باسيل هاي سل خفته ي كسب شده در طي يك عفونت اوليه” و يا “بروز مجدد عفونت سلي” ايجاد شود.
باز فعالي Re-activation)) بدين معناست كه باسيل هاي خفته اي كه براي ماه ها و يا سال ها پس از عفونت اوليه در بافت هاي بدن باقيمانده اند شروع به تكثير مي كنند، كه اين ممكن است در پاسخ به يك محرك (نظير تضعيف سيستم ايمني فرد به دليل ابتلا به ويروس ايدز) اتفاق افتد.
عفونت مجدد Re-infection به معناي تكرار عفونت در فردي است كه قبلا دچار يك عفونت اوليه سلي شده است.
پاسخ ايمني بيمار سبب ايجاد ضايعه پاتولوژيكي مي شود كه از ويژگي هايش موضعي بودن آنست و البته غالبا با تخريب وسيع بافتي و تشكيل حفره همراه مي باشد.
از ويژگي هاي سل Post-primary – كه معمولا ريه ها را درگير كرده اما در عين حال مي تواند هرجاي ديگر بدن را مبتلا سازد ـ عبارتند از: تخريب وسيع ريه همراه با تشكيل حفره، اسميرخلط مثبت، درگيري لوب فوقاني و بطور معمول عدم وجود لنفادنوپاتي داخل قفـــسه سينه اي[۹]. ^(۳)
 
با اين توضیحات می توان یک طبقه بندی  ساده و عملی برای سل Post-primary   قائل بود که بر اساس آن بیماری به دو شكل در انسان تظاهر مي كند:
 
۱) سل ريوي:
در صورتي كه بيماري سل پارانشيم ريه را درگير كرده باشد به آن “سل ريوي” اطلاق مي گردد.
نكته قابل توجه آنكه چنانچه درگيري غدد لنفاوي مدياستينال و / يا ناف ريه  يا پلورال افيوژن سلي با  نماي غير طبيعي راديولوژيك در ريه ها همراه نباشد بيمار در گروه سل خارج ريوي طبقه بندي مي شود.
با توجه به تعریف فوق، سل ارزنی را به دلیل درگیری پارانشیم ریه ها، در گروه سل ریوی طبقه بندی و ثبت می کنند؛ هر چند که به دلیل گرفتاری سایر اعضای بدن، به طور همزمان شکل شدید سل خارج ریوی نیز محسوب می شود.
سل ريوي بيش از ۸۰ % موارد ابتلا به سل را تشكيل مي دهد و نزد بالغين غالباً همراه با اسميرخلط مثبت  (يعني حاويAFB) است كه در آن صورت به شدت قابل سرايت مي باشد. مواردي كه در آنها خلط در آزمايش مستقيم منفي يا فقط در كشت مثبت باشد، كمتر مسري بوده و پيش آگهي اين بيماران حتي در صورتي كه به عللي درمان نشوند غالبا بهتر از موارد اسمير خلط مثبت است.
 
۲) سل خارج ريوي:
به ابتلاي ساير اعضاي بدن به غيراز ريه ها سل خارج ريوي اطلاق مي گردد؛ كه شامل گره هاي لنفاوي بدن از جمله مدياستن، پلور، استخوان ها و مفاصل (مخصوصاً ستون فقرات)، مجاري ادراري- تناسلي، سيستم عصبي (مننژ)، روده ها و ديگر اعضاي بدن است.
سل خارج ريوي به ندرت به افراد ديگر انتقال مي يابد.
شدت بيماري سل بر اساس تعداد باسيل، وسعت بيماري و محل آناتوميك تعيين مي شود. مشخص كردن شدت بيماري به دليل ضرورت توجه خاص به بيماران شديد اهميت دارد زيرا احتمال مرگ و مير (مثلا در پريكارديت)‌ يا بوجود آمدن معلوليت و ناتواني (براي مثال در سل ستون مهره ها و مننژيت سلي) در آنان بيشتر است.
اشكال سل خارج ريوي كه به عنوان “اشكال شديد” طبقه بندي مي شوند شامل موارد ذيل مي باشد:
مننژيت سلی، سل ارزنی، پريكارديت سلی، پلورال افيوژن دو طرفه يا شديد، سل ستون مهره ها، سل دستگاه گوارش و سل دستگاه ادراري تناسلي.
طبق تعریف، سل خارج ریوی تا زمانی که وجود مایکوباکتریوم توبرکلوزیس در بیمار ثابت نشود، مورد قطعی محسوب نمی شود؛ به همین دلیل وجود شواهد و مستندات اثبات کننده در سل خارج ریوی از اهمیت بالایی برخوردار است.
اشكال سل خارج ريوي كه به عنوان “اشكال با شدت كمتر” طبقه بندي مي شوند شامل موارد ذيل     مي باشند:
سل غدد لنفاوي، افيوژن پلور (يك طرفه) ناشی از سل، سل استخوان (به جز ستون مهره ها)، سل مفاصل محيطي و پوست.
 
توجه: بيماري سل كودكان نيز همانند سل بالغين به دو شكل ريوي و خارج ريوي تظاهر مي كند.
در شكل ريوي، نزدكودكان اغلب بدست آوردن خلط ممكن نبوده و نتيجه آزمايش خلط يا شيره معده معمولاً حتي در كشت نيز منفي مي باشد؛ لذا تشخيص عمدتاً بر تاريخچه باليني، سابقه تماس كودك با فرد مبتلا به سل ريوي با اسمير خلط مثبت (مخصوصاً در خانواده)، راديوگرافي قفسه سينه و تست توبركولين استوار است.
[۱]– Multi – Drug  Resistant Tuberculosis
[۲]– Directly Observed Treatment Short-course (DOTS) Strategy = راهبرد درمان کوتاه مدت تحت نظارت مستقیم
[۳]– Infectious droplet nuclei
[۴]– Scrofula
-[۵] به همین دلیل در هنگام شستشو  نیازی به جداسازی ظروف غذا، البسه و ملحفه بیمار از سایرین نیست. البته باید توجه داشت که تکان دادن البسه و ملحفه بیمار که احتمالا از طریق سرفه و عطسه به ذرات عفونی آلوده شده اند می تواند سبب تشکیل آئروسل و پراکنده شدن آنها در هوای تنفسی و در نتیجه انتقال بیماری به سایرین شود و لذا باید از انجام  این کار اجتناب گردد.
 
[۶]– Mucociliary
[۷]– Dactylitis
[۸]– Consolidation
[۹] -Intra-thoracic
 
 

• تست پوستی سل چیست ؟

این تست روشی برای شناسایی افراد آلوده به سل می باشد. اگر چه چندین روش تست پوستی وچود دارد ولی روش ترجیحی تست « مانتـو » می باشد.
برای این تست تعداد کمی از مواد در لایه سطحی پوست بازو تزریق می شود. ۲ تا ۳ روز بعد مراقبین مراکز بهداشتی میزان پیشرفت توده و اندازه آن را بررسی می نمایند. افزایش قابل ملاحظه اندازه توده با ریسک بالایی برای آلودگی سل همراه می باشد.
در صورت آلودگی فرد به سل آزمایش هایی نظیر عکس قفسه سینه و کشت خلط صورت می گیرد.
         سوال: آیا برای چک کردن سل باید هر سال یک تست پوستی انجام داد؟
         جواب : اگر شما در معرض خطر ابتلا به سل یا انتقال سل هستید و یا شغل شما ایجاب
می کند باید تست صورت گیرد.
توصیه می شود افرادی که در تماس نزدیک با بیماران مبتلا به سل هستند و یا اخیراً علائم سل در آنها بروز کرده است، جهت، تشخیص  « تست  توبرکولین » را انجام دهند.
اگر شما در گروهای پر خطر بیماری سل قرار گرفته اید، برای مثال مبتلا به ایدز، باید حتماً تست شوید.
 
 

• درمان سل چیست ؟

این نکته که فرد آلوده است یا دچار بیماری سل می باشد تعیین کننده درمان می باشد.
در فردی که آلوده به باکتری سل می باشد، درمان پیشگیری کننده کافی می باشد. درمان پیشگیری کننده قبل از ایجاد صدمات، باکتری سل را از بین می برد اما ممکن است در آینده با شکست روبرو شود.
درمان معمول تجویز دوز روزانه ایزونیازید یا INH  می باشد . ایزونیازید یک داروی ارزان قیمت می باشد. فرد بیمار باید به مدت ۶ تا ۹ ماه دارو را مصرف نموده و مرتباً جهت بررسی عملکرد دارو چک شود.
در سالهای گذشته بیماران مبتلا به سل به مدت ماه ها و یا حتی سالها در بیمارستان های مخصوص بستری و سپس جراحی می شدند. ولی امروزه سل توسط داروهای بسیار کارایی درمان می شود.
اغلب بیماران برای مدت کوتاهی در بیمارستان بستری و سپس مصرف داروها را در خارج از بیمارستان ادامه می دهند و گاهی بیماران اصلاً در بیمارستان بستری نمی شوند. بعد از چند هفته فرد به فعالیت های طبیعی روزمره خود بازگشته و از بابت انتقال بیماری به دیگران هیچ نگرانی ندارد. بیمار اغلب ترکیبی از چند دارو ( اغلب ایزونیازید به علاوه دو تا سه داروی دیگر شامل ریفامپین ، پیرازین آمید، آتانبوتول ) را به مدت ۹ ماه مصرف نماید. بیمار احتمالاً فقط بعد از چند هفته از شروع درمان احساس بهبودی می نماید. این نکته مهم است که بیمار داروها را به درستی تا پایان دوره درمانی مصرف نماید. عدم مصرف صحیح و یا قطع دارو توسط او، وی را مجدداً  بیمار نموده و احتمال انتقال بیماری سل را به دیگران افزایش می دهد. در نتیجه بسیار از کارگذاران سلامت عمومی درمان تحت نظر مستقیم  یا (DOT ) را توصیه می نمایند. تا از این طریق مراقبین سلامت فردی از مصرف داروها توسط بیماران مطمئن گردند.
اگر داروها نادرست تجویز شوند و فرد به بیماری سل مبتلا شود. درمان مجدد به علت مقاومت دارویی بسیار مشکل می باشد. بیماری سل مقاوم به چند دارو بسیار خطرناک است بنابراین بیماران باید به نحو صحیحی داروهای خویش را مصرف نمایند. ویزیت های مکرر جهت بررسی روند بیماری ضروری است. برخی اوقات داروهای مصرفی در درمان سل باعث بروز عوارض دارویی
می گردند.
 
 

• مقاومت چند دارویی در برابر سل چیست؟

سل مقاوم به چند دارو یک فرم بسیار خطرناک بیمار است. برخی از انواع سل ، به بعضی از اثرات داروهای آن مقاومت نشان می دهند. این اتفاق به دنبال درمان نادرست و ناکافی بیماری سل رخ می دهد.
این مقاومت می تواند علت بیماری سل شود. بیماری مقاوم به درمان بسیار سخت درمان می شوند. سل مقاوم به دارو مانند عفونت عادی سل انتشار می یابد.
توجه بیمار به درمان تحت نظر پزشک، نقش بسیار  مهمی در جلوگیری از ایجاد بیماری سل مقاوم به درمان ایفا می نماید.

• آیا یک بیمار مبتلا به سل می تواند دیگران را آلوده نماید؟

در صورت وجود بیماری و عدم درمان آن پاسخ مثبت است. با شروع درمان بیمار به سرعت غیر آلوده گشته و نمی تواند دیگران را به بیماری مبتلا سازد. داروها معمولاً بعد از چند هفته فرد را غیر آلوده می سازند.
سل از طریق هوا و به وسیله سرفه و عطسه به دیگران منتقل می شود. رختخواب ، کتابها، لوازم خانگی ، و یا ظروف غذای فرد بیمار نمی تواند، منجر به انتشار عفونت گردد. تماس مختصر با منبع سل به ندرت باعث آلودگی فرد می شود. تماس نزدیک و مداوم اغلب می تواند باعث آلودگی به سل گردد.

• اقدامات لازم در فرد مبتلا به سل.

برخی افراد نظیر مبتلایان به ایدز یا کارکنان مراکز بهداشتی باید مرتباً از لحاظ بیماری کنترل شوند. در صورت هرگونه شک به آلودگی گذشته یا اخیر باید بلافاصله از نظر سل تست شوید.
اگر تست منفی باشد :
تست منفی اغلب به این معنی است که شما آلوده نیستید و نیاز به درمان ندارید، هرچند اگر شما علائم سل را داشته باشید، پزشک باید علت آن را جستجو نماید.
برخی اوقات، در فردی که اخیراً آلوده شده و یا سیستم  ایمنی عملکرد مناسبی ندارد، تست به صورت کاذب منفی می شود.
 
 
اگر تست مثبت باشد :
یک واکنش قابل ملاحظه به این معنی است که شما آلوده به باکتری سل می باشید ولی به این معنی نیست که شما به بیماری سل مبتلا هستید. در این صورت باید تستهای دیگر و عکس قفسه سینه انجام  پذیرد.
از توصیه پزشک در درمان بیماری سل پیروی نمائید و داروهای تجویزی را با دقت و منظم مصرف نمائید.
در صورت عدم نیاز به درمان به توصیه های پزشک در مورد پیگیری بیماری توجه نمائید.
اگر شما به بیماری سل مبتلا هستید، توصیه های درمانی پزشک را دنبال نمائید